СВЕДЕНИЯ(1)

об избирателях, находящихся в

_________________________________________________________________________

(наименование и адрес места содержания под стражей подозреваемых и

обвиняемых)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (дд.мм.гггг)	Серия, номер паспорта, документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации (сссснннннн) 2	Адрес места жительства 3

Наименование должности лица, представляющего сведения
	(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)
МП

──────────────────────────────

¹ Сведения представляются на бумажном носителе и в машиночитаемом виде (файл в формате .xls).

² Для паспорта гражданина Российской Федерации указываются без пробелов 10 цифр в виде "сссснннннн", где сссс - серия паспорта, нннннн - номер паспорта.

³ Заполняется на основании паспорта гражданина Российской Федерации, документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации.

──────────────────────────────

┌───────────────┐   В специальную участковую избирательную  ┌──┬──┬──┬──┐
│               │   комиссию специального избирательного    │  │  │  │  │
│               │   участка N                               └──┴──┴──┴──┘

┌───────────────┐ В специальную участковую избирательную ┌──┬──┬──┬──┐

│ │ наименование места содержания под

│ │ стражей подозреваемых и обвиняемых

│               │          ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│               │          │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
│               │          └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

│ │ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

│ Место │ ЗАЯВЛЕНИЕ

│ для │ о включении избирателя в список избирателей

│машиночитаемого│

│ кода │ Прошу включить меня в список избирателей на

│ │ специальном избирательном участке N ___ (наименование

│ │ места содержания под стражей подозреваемых и

│ │ обвиняемых) на выборах, назначенных на "8" сентября

│ │ 2024 года, на избирательном участке

│ │ N ________ (_______________________________________).

└───────────────┘ (субъект Российской Федерации)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)

(код)

(наименование субъекта Российской Федерации)

(муниципальный район)

(населенный пункт)

(улица (микрорайон)

(дом)

(корпус (строение) владение)

(квартира) (комната)

Паспорт гражданина Российской Федерации (документ, заменяющий паспорт гражданина)
	(серия и номер)

Подтверждаю, что ранее не получал(а) избирательных бюллетеней для голосования на выборах, назначенных на 8 сентября 2024 года.

Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии избирательного бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.

Уведомлен(а) о том, что избирательными комиссиями будет проведена проверка однократности получения избирательного бюллетеня для голосования.

										_______ _______
(число)		(месяц)				(год)				(часов, минут)	(подпись)

_________________________________________________________________________________________________________

(наименование выборов)

8 сентября 2024 года

СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ

по избирательному участку N _____________________________________________

(наименование места содержания под стражей