Действующий
──────────────────────────────
Приложение
к
Особенностям организации оказания медицинской
помощи, в том числе при санаторно-курортном
лечении в медицинских организациях (санаторно-курортных
организациях) органов принудительного
исполнения Российской Федерации, сотрудникам
органов принудительного исполнения Российской
Федерации, гражданам Российской Федерации,
уволенным со службы в органах принудительного
исполнения Российской Федерации, членам
их семей и лицам, находящимся на их иждивении,
а также порядка освобождения сотрудников органов
принудительного исполнения Российской Федерации
от исполнения служебных обязанностей в связи
с заболеванием или по иным причинам,
утвержденным приказом ФССП России
от 15.01.2024 N 5
врачебной комиссии санатория в отношении пациента, имеющего
медицинские противопоказания для санаторно-курортного лечения
1. Наименование санатория_______________________________________________.
2. Пациент_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
прибыл в санаторий по путевке N__________ на срок с "__"_________ 20__ г.
по "____"___________ 20____ г. с санаторно-курортной картой
от "__"________ 20__ г., выданной________________________________________
(наименование медицинской организации, выдавшей
санаторно-курортную карту)
за подписью лечащего врача______________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
3. Диагноз по месту медицинского отбора:
основной_________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
сопутствующие заболевания________________________________________________
________________________________________________________________________.
4. Пациент проживает по адресу:_________________________________________.
5. Врачебная комиссия в составе:_________________________________________
________________________________________________________________________,
обследовав пациента_____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
установила, что он (она) страдает________________________________________
________________________________________________________________________.
(указать диагноз, данные исследований и клинических наблюдений)
6. Врачебная комиссия считает, что пациенту______________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента)
пребывание и лечение в санатории противопоказано и он (она) подлежит:
а) досрочной выписке из санатория;
б) переводу_________________________________________________________;
(указать наименование и адрес медицинской организации, в которую
в) оставлению в санатории для климато-медикаментозного лечения______
___________________________________________________________________.
(указать характер режима)
Председатель врачебной __________ ____________________________________
комиссии (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Члены врачебной комиссии:__________ ____________________________________
(подпись) фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________ ____________________________________
(подпись) фамилия, имя, отчество (при наличии)
7. Отметка о выполнении решения врачебной комиссии.
а) досрочно выписан из санатория, использовав по путевке____________
