Действующий
за подписью лечащего врача______________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
3. Диагноз по месту медицинского отбора:
основной_________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
сопутствующие заболевания________________________________________________
________________________________________________________________________.
4. Пациент проживает по адресу:_________________________________________.
5. Врачебная комиссия в составе:_________________________________________
________________________________________________________________________,
обследовав пациента_____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
установила, что он (она) страдает________________________________________
________________________________________________________________________.
(указать диагноз, данные исследований и клинических наблюдений)
6. Врачебная комиссия считает, что пациенту______________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента)
пребывание и лечение в санатории противопоказано и он (она) подлежит:
а) досрочной выписке из санатория;
б) переводу_________________________________________________________;
(указать наименование и адрес медицинской организации, в которую
в) оставлению в санатории для климато-медикаментозного лечения______
___________________________________________________________________.
(указать характер режима)
Председатель врачебной __________ ____________________________________
комиссии (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Члены врачебной комиссии:__________ ____________________________________
(подпись) фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________ ____________________________________
(подпись) фамилия, имя, отчество (при наличии)
7. Отметка о выполнении решения врачебной комиссии.
а) досрочно выписан из санатория, использовав по путевке____________
б) переведен в_____________________________________________________,
(наименование и адрес медицинской организации, в которую переведен
использовав по путевке ______ койко-дней;
в) оставлен в санатории для климато-медикаментозного лечения_______.
(указать характер режима)
Начальник санатория __________________ ____________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
