(наименование организации Исполнителя, в лице наименование должности Ф.И.О. в родительном падеже представителя фирмы, действующего на основании), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», с одной стороны, и

(наименование организации Заявителя, в лице наименование должности Ф.И.О. в родительном падеже представителя фирмы, действующего на основании), именуемое в дальнейшем «Заявитель», с другой стороны, совместно именуемые «Стороны» составили настоящий акт о нижеследующем.

Настоящим актом стороны подтверждают следующее:

а) мероприятия по подготовке внутриплощадочных и (или) внутридомовых сетей и оборудования объекта ______________________________________________

___________________________________________________________________________

(объект капитального строительства, на котором предусматривается потребление холодной воды, объект централизованных систем холодного водоснабжения - указать нужное) (далее - объект) к подключению (технологическому присоединению) к централизованной системе холодного водоснабжения выполнены в полном объеме в порядке и сроки, которые предусмотрены договором о подключении (технологическом присоединении) к централизованной системе холодного водоснабжения от "__" ____________ 20__ г. N _________ (далее - договор о подключении);

б) мероприятия по промывке и дезинфекции внутриплощадочных и (или) внутридомовых сетей и оборудования выполнены, при этом фиксируются следующие данные:

результаты анализов качества холодной воды, отвечающие санитарно-гигиеническим требованиям: _____________________________________;

сведения об определенном на основании показаний средств измерений количестве холодной воды, израсходованной на промывку:

__________________________________________________________________________;

в) узел учета допущен к эксплуатации по результатам проверки узла

учета:

__________________________________________________________________________;

(дата, время и местонахождение узла учета)

__________________________________________________________________________;

(фамилии, имена, отчества, должности и контактные данные лиц, принимавших

участие в проверке)

__________________________________________________________________________;

(результаты проверки узла учета)

__________________________________________________________________________;

(показания приборов учета на момент завершения процедуры допуска узла

учета к эксплуатации, места на узле учета, в которых установлены

контрольные одноразовые номерные пломбы (контрольные пломбы)

г) исполнитель выполнил мероприятия, предусмотренные Правилами холодного водоснабжения и водоотведения, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 2013 г. N 644 "Об утверждении Правил холодного водоснабжения и водоотведения и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации", договором о подключении (технологическом присоединении), включая осуществление фактического подключения объекта к централизованной системе холодного водоснабжения исполнителя.

Величина подключаемой мощности (нагрузки) в точке (точках) подключения

составляет:

в точке 1 ___________ м3/сут (__________ м3/час);

в точке 2 ___________ м3/сут (__________ м3/час);

в точке 3 ___________ м3/сут (__________ м3/час).

Величина подключаемой мощности (нагрузки) объекта отпуска холодной

воды составляет:

в точке 1 ___________ м3/сут (__________ м3/час);

в точке 2 ___________ м3/сут (__________ м3/час);

в точке 3 ___________ м3/сут (__________ м3/час).

Точка (точки) подключения объекта:

точка 1 _____________________;

точка 2 _____________________;

д) границей раздела объектов централизованной системы холодного водоснабжения исполнителя и заявителя по признаку собственности является __________________ __________________________________________________________________________.

(указать адрес, наименование объектов и оборудования, по которым определяется граница раздела сетей по признаку собственности)

Схема границы раздела сетей по признаку собственности

е) границей эксплуатационной ответственности объектов централизованной

системы холодного водоснабжения исполнителя и заявителя является:

__________________________________________________________________________.

(указать адрес, наименование объектов и оборудования, по которым определяется граница эксплуатационной ответственности исполнителя и заявителя)

Схема границы эксплуатационной ответственности