Действующий
лекарственных препаратов указанным больным
Международное непатентованное или группировочное, или химическое, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата
Единица измерения в соответствии с ЕСКЛП
Данные об образовании дополнительного запаса лекарственного препарата
Количество в единицах измерения
Количество в упаковках
Срок годности
Стоимость
Серия
Примечание
1
2
3
4
5
6
7
8
Таблица 3. Сведения о появлении дополнительной потребности в
лекарственных препаратах в связи с изменением численности лиц, больных
туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, а
также в связи с изменениями в назначениях медицинскими работниками
лекарственных препаратов указанным больным
Международное непатентованное или группировочное, или химическое, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата
Единица измерения в соответствии с ЕСКЛП
Данные о появлении дополнительной потребности в лекарственном препарате
Количество в единицах измерения
Количество в упаковках
Примечание
1
2
3
4
5
Исполнитель
─────────────────────────── ────────────────────────────────────────────────────
(должность) (адрес электронной почты, контактный номер телефона)
Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
───────────────────────────────────────
(электронная подпись)
──────────────────────────────
* Постановление Правительства Российской Федерации от 5 мая 2018 г. N 555 "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, N 20, ст. 2849; 2021, N 25, ст. 4814).
──────────────────────────────
Приложение N 2
к Порядку осуществления мониторинга движения и учета в субъектах
Российской Федерации антибактериальных и противотуберкулезных
лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных
в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных
препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом
с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, доведения
до сведения органов исполнительной власти субъектов
Российской Федерации, определенных высшими должностными
лицами субъектов Российской Федерации (руководителями высших
исполнительных органов государственной власти субъектов Российской
Федерации), полученных по результатам мониторинга данных
и согласования перераспределения указанных лекарственных препаратов
между субъектами Российской Федерации, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 8 сентября 2021 г. N 913н
Рекомендуемый образец
Заявка
о перераспределении антибактериальных и противотуберкулезных
лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в
перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов,
предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной
лекарственной устойчивостью возбудителя
____________________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской
Федерации, определенного высшим должностным лицом субъекта Российской Федерации
(руководителем высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации)
(далее - уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации))
Наименование лица, передающего лекарственный препарат (уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации)
Международное непатентованное или группировочное, или химическое, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата
Торговое наименование лекарственного препарата, лекарственная форма, дозировка
Количество упаковок лекарственного препарата, серия, дата окончания срока годности
1
2
3
4
Исполнитель
──────────────────────────────────────── ─────────────────────────────────────────
(должность) (адрес электронной почты, контактный номер
телефона)
Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
────────────────────────────────────────
(электронная подпись)
Дата составления заявки "___"_____________ 20___ г.
Согласовано директором (лицом, исполняющим его обязанности)
федерального казенного учреждения "Федеральный центр планирования
и организации лекарственного обеспечения граждан" Министерства
здравоохранения Российской Федерации
───────────────────────────────
(электронная подпись)