(сумма цифрами) (сумма прописью)

рублей _____ копеек подлежат возврату в бюджет в соответствии с расчетом,

предусмотренным пунктом 4.1.8 Соглашения.

2. Настоящий Акт заключен Сторонами в форме:

2.1. электронного документа в государственной интегрированной

информационной системе управления общественными финансами "Электронный

бюджет" и подписан усиленными квалифицированными электронными подписями

лиц, имеющих право действовать от имени каждой из Сторон(4);

2.2. бумажного документа в двух экземплярах, по одному экземпляру

для каждой из Сторон(5).

3. Реквизиты Сторон:

┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│Полное и сокращенное (при наличии) │Полное и сокращенное (при наличии) │
│      наименования Учредителя      │      наименования Учреждения      │
├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Наименование Учредителя            │Наименование Учреждения            │
│                                   │                                   │
│ОГРН, ОКТМО                        │ОГРН, ОКТМО                        │
├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Место нахождения:                  │Место нахождения:                  │
├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ИНН/КПП                            │ИНН/КПП(6)                         │
└───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

4. Подписи Сторон:

┌──────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│Полное и сокращенное (при наличии)│ Полное и сокращенное (при наличии) │
│     наименования Учредителя      │      наименования Учреждения       │
├──────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│_________/______________________  │_________/_________________________ │
│(подпись) (фамилия, имя, отчество │(подпись) (фамилия, имя, отчество   │
│                (при наличии)     │                 (при наличии)      │
└──────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

──────────────────────────────

¹ Предусматривается в случае, если Учреждение выполнило государственное задание. Объем исполненных обязательств указывается в объеме, предусмотренном Соглашением, с учетом остатка Субсидии.

² Предусматривается в случае наличия остатка Субсидии.

³ Предусматривается в случае, если Учреждение не выполнило государственное задание и должно осуществить возврат средств Субсидии в соответствии с пунктом 4.3.2 Соглашения в размере, соответствующем показателям, характеризующим объем неоказанных услуг (невыполненных работ), на основании расчета, направленного Учредителем в соответствии с пунктом 4.1.8 Соглашения.

⁴ Предусматривается в случае формирования и подписания акта в государственной интегрированной информационной системе управления общественными финансами "Электронный бюджет".

⁵ Предусматривается в случае формирования и подписания акта в форме бумажного документа.

⁶ Для бюджетных и автономных учреждений, расположенных на территории иностранных государств, вместо ИНН / КПП указывается код по реестру участников бюджетного процесса, а также юридических лиц, не являющихся участниками бюджетного процесса.

──────────────────────────────

Сведения о привлечении юридических лиц, индивидуальных предпринимателей
к выполнению части объема государственного задания N ___________(1)
на 20___ год и на плановый период 20___ и 20___годов

                                                                                     ┌─────────────┐
                                                                                     │    КОДЫ     │
                                                                                     ├─────────────┤
                               на "___"_________ 20__ г.(2)                      Дата│             │
                                                                                     ├─────────────┤
 Наименование                                                             по Сводному│             │
 Учредителя                                                                   реестру│             │
                       ────────────────────────────────────────────                  ├─────────────┤
 Наименование                                                             по Сводному│             │
 Учреждения                                                                   реестру│             │
                       ────────────────────────────────────────────                  └─────────────┘

┌─────────────┐

Сведения об оказываемых государственных услугах(3)

Раздел

                                                                                          ┌─────────┐
  1. Наименование                                                    Код по общероссийскому│         │
 государственной                                                      базовому перечню или│         │
 услуги                                                               федеральному перечню│         │
                               ────────────────────────────────────                       └─────────┘

┌─────────┐

2. Категории потребителей

государственной услуги ____________________________________

3. Сведения о фактическом достижении показателей, характеризующих объем государственной услуги

Уникальный номер реестровой записи 3	Показатель, характеризующий содержание государственной услуги			Показатель, характеризующий условия (формы) оказания государственной услуги		Показатель объема государственной услуги					Информация о выполнении юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями на отчетную дату части объема государственной услуги
						наименование 3	единица измерения		значение
							наименование 3	код по ОКЕИ 3	утверждено в государственном задании на год 3	исполнено на отчетную дату 3
	наименование показателя 3	наименование показателя 3	наименование показателя 3	наименование показателя 3	наименование показателя 3						значение показателя объема 4	ИНН юридического лица, индивидуального предпринимателя	сумма, руб 5
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Сведения о выполняемых работах(3)

Раздел_____________

                                                                                          ┌────────┐
                                                                  Код по федеральному     │        │
                                                                  перечню                 │        │
                                                                                          └────────┘

┌────────┐

1. Наименование работы ________________________________________

2. Категории потребителей

работы ________________________________________

3. Сведения о фактическом достижении показателей, характеризующих объем работы

Уникальный номер реестровой записи 3	Показатель, характеризующий содержание государственной услуги			Показатель, характеризующий условия (формы) выполнения работы		Показатель объема работы					Информация о выполнении юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями на отчетную дату части объема работы
						наименование 3	единица измерения		значение
	наименование показателя 3	наименование показателя 3	наименование показателя 3	наименование показателя 3	наименование показателя 3		наименование 3	код по ОКЕИ 3	утверждено в государственном задании на год 3	исполнено на отчетную дату 3	значение показателя объема 4	ИНН юридического лица, индивидуального предпринимателя	сумма, руб 5
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Руководитель (уполномоченное лицо)

Учреждения ___________________________ _____________________ ____________________________________

должность) (подпись) (расшифровка подписи)

"____"______________20___г.