Действующий
_________________________________________________________________________
Дата выдачи медицинского заключения _____________________________________
Медицинское заключение действительно до (указать дату) __________________
Ответственное лицо медицинской организации __________/__________________/
Подпись Фамилия, инициалы
Печать медицинской организации
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 23 октября 2020 г. N 1144н
Название медицинской организации, штамп
Телефон, электронная почта
Медицинское заключение о допуске спортсменов спортивной команды
к участию в спортивном мероприятии
Реестровый номер заключения __________________________
Название спортивной команды _____________________________________________
_________________________________________________________________________
Спортивная организация __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Вид спорта/спортивная дисциплина ________________________________________
_________________________________________________________________________
Количество спортсменов ____________________
N п/п | Фамилия Имя Отчество (при наличии отчества) | Дата рождения | Реестровый номер спортсмена | Реестровый номер индивидуального медицинского заключения | допущен / не допущен |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
Дата выдачи медицинского заключения _____________________________________
Ответственное лицо медицинской организации __________/__________________/
Подпись Фамилия, инициалы
