Действующий
Выдан "__" _______ 20__ г. (фельдшера, зубного врача) __________________
(число) (месяц (прописью)
________________________________________ Дата рождения _______________ г.
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
нетрудоспособного в соответствии с
документом, удостоверяющим личность)
Место прохождения службы ________________________________________________
(наименование подразделения центрального аппарата
ФССП России, территориального органа ФССП России)
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Причина нетрудоспособности: заболевание; травма; отравление и иное
состояние, связанное с временной потерей трудоспособности, в том числе
заболевание или травма, наступившие вследствие алкогольного,
наркотического или иного токсического опьянения; долечивание в
санаторно-курортной организации непосредственно после лечения в
стационарных условиях; уход за больным членом семьи; карантин;
протезирование в стационарных условиях; усыновление (удочерение) ребенка;
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
(по уходу за больным членом семьи, при карантине указываются фамилия,
имя, отчество (при наличии), возраст больного, родственные связи по
отношению к сотруднику; при долечивании в санаторно-курортной организации
непосредственно после лечения в стационарных условиях - даты начала и
окончания срока путевки, ее номер, местонахождение санаторно-курортной
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Находился на лечении в амбулаторных (стационарных) условиях (нужное
подчеркнуть) с "__" _________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.
(число) (месяц (прописью) (число) (месяц (прописью)
Отметка о нарушении режима: . .20 г. _______________________________
________________ Подпись врача (фельдшера, зубного врача) _______________
Заключение врачебной комиссии: __________________________________________
(дата (цифрами число, месяц, год) и номер
протокола заседания врачебной комиссии)
ПЕРИОД ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ ВЫПОЛНЕНИЯ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ |
С какого числа (цифрами число, месяц) | По какое число включительно (прописью число, месяц) | Специальность, фамилия и инициалы врача (фельдшера, зубного врача) | Подпись врача (фельдшера, зубного врача) |
| с | по | | |
| с | по | | |
ПРИСТУПИТЬ К ВЫПОЛНЕНИЮ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ: с "__" __________ 20__ г.
Выдан новый листок (продолжение) N __________
(фельдшер, зубной врач) ______________________________ __________________
(должность, фамилия, инициалы) (подпись и личная
Председатель врачебной комиссии _________________________ _______________
(фамилия и инициалы) (подпись)
К исполнению служебных обязанностей приступить с "__" ___________ 20__ г.
(число) (месяц (прописью)
