┌─┐ ┌─┐

                                                    ┌─┬─┬─┐
                                                Стр │ │ │ │
                                                    └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

Форма N P15016

Лист А заявления (уведомления)

страница 1

Сведения о лице, имеющем право без доверенности действовать от имени юридического лица(1)

1. Сведения о российском юридическом лице

        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │           ИНН  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Ограничение доступа к сведениям(2)

   ┌─┐
    │ │ при необходимости проставить значение 1
   └─┘

┌─┐

2. Сведения об иностранном юридическом лице

       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Сведения об аккредитованном филиале или представительстве, через которое будут осуществляться

полномочия лица, имеющего право без доверенности действовать от имени российского юридического

лица

      Номер записи об аккредитации (НЗА)                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
     в государственном реестре аккредитованных филиалов, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
     представительств иностранных юридических лиц        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Номер записи об аккредитации (НЗА) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Ограничение доступа к сведениям(2)

   ┌─┐
    │ │ при необходимости проставить значение 1
   └─┘

┌─┐

3. Сведения о физическом лице

Фамилия, имя, отчество на русском языке

(в русской транскрипции для иностранного гражданина и лица без гражданства)

               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    Фамилия     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   Имя         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   Отчество    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   (при -      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

наличии)

                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    ИНН (при наличии) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

               ┌─┐
    Пол         │ │ 1 - мужской
               └─┘ 2 - женский

┌─┐

──────────────────────────────

(1) Лист А настоящего заявления (уведомления) заполняется в случае проставления в пункте 2

настоящего заявления (уведомления) значений 2,3, 5 (в случае, если при продлении срока ликвидации

общества с ограниченной ответственностью назначено иное лицо, имеющее право без доверенности

действовать от имени общества в связи с его ликвидацией), 6 (кроме случаев проставления значения

6 в отношении общества с ограниченной ответственностью, действующего на основании типового устава,

которым предусмотрено, что каждый участник общества является единоличным исполнительным органом

общества (директором) и самостоятельно действует от имени общества или что каждый участник общества,

действуя совместно с остальными участниками общества, осуществляет полномочия единоличного

исполнительного органа общества (директора).

(2) Обстоятельства, которые являются основанием для ограничения доступа к сведениям, указываются

в листе Б настоящего заявления (уведомления).