Руководитель Федеральной налоговой службы

М.В. Мишустин

Зарегистрировано в Минюсте РФ 30 ноября 2017 г.

Регистрационный N 49058

 ┌─┐         ┌─┐             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘штрих-код└─┘    ИНН*(1)  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

1690 1018 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                                  ┌─┬─┬─┐
                                             Стр.│0│0│1│
                                                 └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

Форма по КНД 1150063

Заявление

о предоставлении налоговой льготы по транспортному налогу,

земельному налогу, налогу на имущество физических лиц

                                           ┌─┬─┬─┬─┐
1. Представляется в налоговый орган (код) │ │ │ │ │
                                          └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┐

2. Персональные данные налогоплательщика (в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2.1. Фамилия         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2.2. Имя             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2.3. Отчество*(2)     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                         ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2.4. Дата рождения*(3)  │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ 2.5. Место рождения*(3)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                        └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                                                                               ┌─┬─┐
2.6. Сведения о документе, удостоверяющем личность*(3):         2.6.1. Код вида документа*(4) │ │ │
                                                                                              └─┴─┘

┌─┬─┐

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
2.6.2. Серия и       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │    2.6.3. Дата  │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
номер                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘    выдачи       └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2.6.4. Кем выдан         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2.7. Номер контактного телефона    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

3. Способ информирования о результатах рассмотрения настоящего заявления, за исключением налогоплательщиков -

физических лиц, получивших доступ к личному кабинету налогоплательщика и не направивших в налоговый орган

уведомление о необходимости получения документов на бумажном носителе:

 ┌─┐ 1 - в налоговом органе, через который подано настоящее заявление
│ │ 2 - по  почте  по  имеющемуся  у  налогового   органа   адресу   места   жительства   (места  пребывания)
└─┘ налогоплательщика - физического  лица,  подавшего заявление, или по  предоставленному  налоговому  органу

┌─┐ 1 - в налоговом органе, через который подано настоящее заявление

адресу для направления по почте документов, которые используются налоговыми органами при реализации своих

полномочий в отношениях, регулируемых законодательством о налогах и сборах

3 - в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - МФЦ),

через который подано настоящее заявление, для чего выражаю согласие на передачу мне документов,

составляющих налоговую тайну, на бумажном носителе через МФЦ

                         ┌─┬─┬─┐                                                                   ┌─┬─┬─┐
Заявление составлено на │ │ │ │ страницах с приложением подтверждающих документов (копий)*(5)  на │ │ │ │ листах
                        └─┴─┴─┘                                                                   └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, указанных Заполняется работником налогового органа или МФЦ

в настоящем заявлении, подтверждаю: Сведения о представлении заявления

┌─┐
 │ │ 1 - налогоплательщик                                                                           ┌─┬─┐
└─┘ 2 - представитель налогоплательщика                    Настоящее заявление представлено (код)  │ │ │