┌─┬─┬─┐                                                                   ┌─┬─┬─┐
Заявление составлено на │ │ │ │ страницах с приложением подтверждающих документов (копий)*(5)  на │ │ │ │ листах
                        └─┴─┴─┘                                                                   └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, указанных Заполняется работником налогового органа или МФЦ

в настоящем заявлении, подтверждаю: Сведения о представлении заявления

┌─┐
 │ │ 1 - налогоплательщик                                                                           ┌─┬─┐
└─┘ 2 - представитель налогоплательщика                    Настоящее заявление представлено (код)  │ │ │

┌─┐

└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                     ┌─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                  на │ │ │ │  страницах
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                     └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                  с приложением подтверждающих документов (копий)*(5)
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                     ┌─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                  на │ │ │ │  листах
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                     └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

 (Фамилия, имя, отчество*(2) представителя                   Дата представления       ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
            налогоплательщика)                             заявления                 │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                         ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                                       └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(Фамилия, имя, отчество*(2) представителя Дата представления ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Подпись ___________ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

                                                           Зарегистрировано    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
       Наименование и реквизиты документа,                  за N                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
  подтверждающего полномочия представителя                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Зарегистрировано ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                  ___________________________  __________________
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                         Фамилия, И.О.*(2)           Подпись

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

*(1) Физическое лицо, не являющееся индивидуальным предпринимателем, вправе не указывать идентификационный

номер налогоплательщика, при условии заполнения пунктов 2.1. - 2.6.4. настоящего заявления.

*(2) Отчество указывается при наличии (относится ко всем страницам документа).

*(3) Не заполняется, если указан идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).

*(4) Заполняется в соответствии с приложением "Коды видов документов, удостоверяющих личность

налогоплательщика" к Порядку заполнения формы заявления о предоставлении налоговой льготы по транспортному

налогу, земельному налогу, налогу на имущество физических лиц (например, код "21" - паспорт гражданина

Российской Федерации).

*(5) Указывается количество листов документа (заверенной копии), подтверждающего полномочия представителя,

а также документов (копий), подтверждающих право на налоговую льготу (в случае их представления).

┌─┐                                                                                                         ┌─┐
└─┘                                                                                                         └─┘

┌─┐ ┌─┐

  ┌─┐         ┌─┐            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘штрих-код└─┘    ИНН(1)  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

1690 1025 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                                  ┌─┬─┬─┐
                                             Стр.│ │ │ │
                                                 └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

Фамилия _____________________________________________________________ И. _________ О.(2) ______________

4. Прошу предоставить налоговую льготу по транспортному налогу:

                                ┌─┬─┐ 01 - автомобиль легковой  05 - мотороллер  09 - вертолет  13 - катер
4.1. Вид транспортного средства│ │ │ 02 - автомобиль грузовой  06 - снегоход    10 - самолет   14 - гидроцикл
                               └─┴─┘ 03 - автобус              07 - трактор     11 - теплоход  15 - моторная лодка

┌─┬─┐ 01 - автомобиль легковой 05 - мотороллер 09 - вертолет 13 - катер

04 - мотоцикл 08 - мотосани 12 - яхта 16 - иное

4.2 Марка (модель)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐