Действующий
военного следственного органа
об обстоятельствах наступления страхового случая при гибели (смерти)
застрахованного лица в период прохождения военной службы
N _____ "___" _________ ____ г.
________________________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при его наличии)
проходивший военную службу в ____________________________________________
(указывается наименование военного
________________________________________________________________________,
следственного органа Следственного комитета Российской Федерации)
"___"___________________г. погиб (умер) вследствие увечья (ранения,
травмы, контузии)________________________________________________________
(указываются окончательный диагноз в соответствии с
________________________________________________________________________,
(справкой) военно-медицинского учреждения (медицинской организации)
полученного в период прохождения военной службы при следующих
обстоятельствах: ________________________________________________________
(указываются установленные обстоятельства в соответствии
_________________________________________________________________________
с рапортом по факту гибели, материалами проверки сообщения о
преступлении или уголовного дела)
Из списков личного состава исключен приказом ____________________________
_________________________________________________________________________
следственного органа Следственного комитета Российской Федерации, дата и
Уголовное дело по факту гибели (смерти) _________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются дата возбуждения уголовного дела, орган, принявший решение,
В личном деле _____________________________ значатся члены семьи, имеющие
право на получение страховой суммы:
супруг(а) ______________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), полный
дети _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата рождения,
______________________________________________________________;
полный почтовый адрес каждого)
мать ______________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), полный
