Действующий
(указываются окончательный диагноз в соответствии с
________________________________________________________________________,
(справкой) военно-медицинского учреждения (медицинской организации)
полученного в период прохождения военной службы при следующих
обстоятельствах: ________________________________________________________
(указываются установленные обстоятельства в соответствии
_________________________________________________________________________
с рапортом по факту гибели, материалами проверки сообщения о
преступлении или уголовного дела)
Из списков личного состава исключен приказом ____________________________
_________________________________________________________________________
следственного органа Следственного комитета Российской Федерации, дата и
Уголовное дело по факту гибели (смерти) _________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются дата возбуждения уголовного дела, орган, принявший решение,
В личном деле _____________________________ значатся члены семьи, имеющие
право на получение страховой суммы:
супруг(а) ______________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), полный
дети _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата рождения,
______________________________________________________________;
полный почтовый адрес каждого)
мать ______________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), полный
отец ______________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), полный
другие родственники _____________________________________________________
(степень родства, фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
основание возникновения права на получение страховой суммы в соответствии
обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих,
граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего
состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной
противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии
Российской Федерации", полный почтовый адрес каждого)
Справка выдана для направления страховщику по обязательному
государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих для принятия
