Действующий
руководителя юридического лица)
Приложение N 12
к
Административному регламентуФедеральной службы по техническому
и экспортному контролю по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 133
Старая Басманная ул., д. 17,
Исх. от _________ 20__ г.
N _______________________
о переоформлении лицензии на деятельность по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации индивидуальному
Прошу переоформить__________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации, регистрационный N __________,
предоставленную ФСТЭК России "___"____________________ 20__ г., в связи с
________________________________________________________________________.
(основания для переоформления в соответствии со
статьей 18 Федерального
закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
Виды выполняемых работ: ____________________________________________
________________________________________________________________________.
(виды работ, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании
деятельности по технической защите конфиденциальной информации,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации
от 3 марта 2012 г. N 171)
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:_____________
________________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:_________
________________________________________________________________________.
Адрес для переписки:_______________________________________________.
Адрес электронной почты ___________________________________________.
Основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП):_______________________________________________,
________________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт
внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование и
адрес места нахождения органа, осуществившего государственную
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):___________________,
________________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт