Действующий
предоставленную ФСТЭК России "___"_________________ 20__ г., в связи с
________________________________________________________________________.
(основания для переоформления в соответствии со
статьей 18 Федерального
закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
Виды выполняемых работ:_____________________________________________
________________________________________________________________________.
(виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной
информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 3 марта 2012 г. N 171)
Адрес места нахождения:_____________________________________________
________________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
________________________________________________________________________.
Адрес для переписки:_______________________________________________.
(почтовый адрес юридического лица)
Адрес электронной почты:___________________________________________.
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):_____________,
________________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр
юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):___________________,
________________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт
постановки юридического лица на учет в налоговом органе; наименование и
адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за переоформление лицензии:______________________________________
________________________________________________________________________.
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
________________________________________________________________________.
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера телефонов)
Приложение: Сведения и копии документов, перечень которых определен
Положением о лицензировании деятельности по разработке и
производству средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденным постановлением Правительства Российской
Федерации от 3 марта 2012 г. N 171.
Опись прилагаемых документов.
________________________________ _______________ ______________________
(Наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия)
руководителя юридического лица)
Приложение N 12
к
Административному регламентуФедеральной службы по техническому
и экспортному контролю по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 133
