Действующий
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _____________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________________________________________
| Наименование документа, удостоверяющего личность | |
| Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
| Дата рождения | | Место рождения | |
| Срок действия документа | |
┌─┐ ┌─┐
В настоящее время: │ │ работаю, │ │ не работаю (сделать отметку в
└─┘ └─┘ соответствующем квадрате)
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического ________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ______________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________________________________________
| Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |
| Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
|
| Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |
| Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
| Срок действия полномочий | | |
3. Сообщаю о выполнении оплачиваемой работы с_______________________
(указать дату начала работы)
а) о необходимости извещать в письменной форме территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за
собой приостановление или прекращение выплаты дополнительного
ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые
заслуги перед Российской Федерацией (далее - дополнительное материальное
обеспечение) (выполнение оплачиваемой работы, лишение государственных
наград и званий, с учетом которых назначено дополнительное материальное
обеспечение, о выходе из гражданства Российской Федерации) или
возобновление выплаты дополнительного материального обеспечения
(прекращение выполнения оплачиваемой работы, восстановление в правах на
государственные награды и звания, приобретение гражданства Российской
б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в
документах, на основании которых было назначено дополнительное
материальное обеспечение;
в) в случае невыполнения указанных требований и получения в связи с
этим излишних сумм дополнительного материального обеспечения обязуюсь
возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб;
г)__________________________________________________________________
