(Действующий) Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 28 июня 2017 г. N...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
Дата заполнения заявления
Подпись гражданина (его представителя)
Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)
Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению и выплате
дополнительного ежемесячного материального
обеспечения за выдающиеся достижения и
особые заслуги перед Российской Федерацией,
утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 28 июня 2017 г. N 520н
Форма
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ИЗВЕЩЕНИЕ О ВЫПОЛНЕНИИ ОПЛАЧИВАЕМОЙ РАБОТЫ
1.__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________,
гражданство ____________________________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _____________________________________
________________________________________________________________________,
проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства ________________
________________________________________________________________________,
(указывается на русском и иностранном языках)
проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда
за пределы Российской Федерации):
адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _____________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номерДата выдачи
Кем выдан
Дата рожденияМесто рождения
Срок действия документа
                   ┌─┐          ┌─┐
В настоящее время: │ │ работаю, │ │ не работаю (сделать отметку в
└─┘ └─┘ соответствующем квадрате)
┌─┐ ┌─┐
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное
подчеркнуть)
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического ________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ______________________________________
________________________________________________________________________,