Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 28 июня...

г)__________________________________________________________________

(иное)

5. К заявлению прилагаются документы:

N п/п	Наименование документа

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

      а) ┌─┐ направить  уведомление,   подтверждающее факт  и дату  приема
        │ │ территориальным   органом    Пенсионного   фонда   Российской
        └─┘ Федерации   настоящего   заявления   и представленных    мною

а) ┌─┐ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

документов, на адрес электронной почты______________________;

(адрес электронной почты

гражданина (его

представителя)

      б) ┌─┐ осуществлять    информирование   о    ходе     предоставления
        │ │ государственной услуги путем   передачи текстовых   сообщений
        └─┘ (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

б) ┌─┐ осуществлять информирование о ходе предоставления

          ┌─┐
          │ │ на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
          └─┘   _______________________________________________________,

┌─┐

(адрес электронной почты)

          ┌─┐
          │ │ на абонентский номер устройства   подвижной радиотелефонной
          └─┘ связи гражданина (его представителя)______________________.

┌─┐

(абонентский номер)

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и

ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению и выплате
дополнительного ежемесячного материального
обеспечения за выдающиеся достижения и
особые заслуги перед Российской Федерацией,
утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 28 июня 2017 г. N 520н

Форма

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ДОБРОВОЛЬНОМ ВОЗМЕЩЕНИИ ИЗЛИШНЕ ПОЛУЧЕННЫХ СУММ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО

ЕЖЕМЕСЯЧНОГО МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗА ВЫДАЮЩИЕСЯ ДОСТИЖЕНИЯ

И ОСОБЫЕ ЗАСЛУГИ ПЕРЕД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ

1._________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________,

гражданство ____________________________________________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства _________________________________________________,

________________________________________________________________________,

адрес места пребывания __________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _____________________________________

________________________________________________________________________,

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства ________________

________________________________________________________________________,

(указывается на русском и иностранном языках)

проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда

за пределы Российской Федерации):

адрес места жительства __________________________________________________

Форма поиска