Действующий
┌─┐
│ │ выходом из гражданства Российской Федерации;
└─┘
┌─┐
│ │ отказом от дополнительного материального обеспечения для назначения
└─┘ дополнительного материального обеспечения по другому основанию.
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда
Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой возобновление
выплаты дополнительного материального обеспечения (восстановление в
правах на государственные награды и звания, приобретение гражданства
Российской Федерации), не позднее следующего рабочего дня после
наступления соответствующих обстоятельств;
б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в
документах, на основании которых было назначено дополнительное
материальное обеспечение;
в) в случае невыполнения указанных в настоящем пункте требований и
получения в связи с этим излишних сумм дополнительного материального
обеспечения обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской
г)__________________________________________________________________
5. К заявлению прилагаются документы:
N п/п | Наименование документа |
| |
| |
| |
| |
6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии
такого выбора гражданина):
а) ┌─┐ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
│ │ территориальным органом Пенсионного фонда Российской
└─┘ Федерации настоящего заявления и представленных мною
а) ┌─┐ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
документов, на адрес электронной почты______________________;
б) ┌─┐ осуществлять информирование о ходе предоставления
│ │ государственной услуги путем передачи текстовых сообщений
└─┘ (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
б) ┌─┐ осуществлять информирование о ходе предоставления
┌─┐
│ │ на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
└─┘ _______________________________________________________,
(адрес электронной почты)
┌─┐
│ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной
└─┘ связи гражданина (его представителя)______________________.
7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и
ознакомление с положениями
пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.
Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (его представителя) | Расшифровка подписи (инициалы, фамилия) |
| | |
Приложение N 4
к
Административному регламентупредоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению и выплате
дополнительного ежемесячного материального
обеспечения за выдающиеся достижения и
особые заслуги перед Российской Федерацией,
утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 28 июня 2017 г. N 520н
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
О ДОБРОВОЛЬНОМ ВОЗМЕЩЕНИИ ИЗЛИШНЕ ПОЛУЧЕННЫХ СУММ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО
ЕЖЕМЕСЯЧНОГО МАТЕРИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗА ВЫДАЮЩИЕСЯ ДОСТИЖЕНИЯ