Действующий
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна
или попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _____________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ______________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона _____________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |
Серия, номер | | Дата выдачи | |
Кем выдан | |
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |
Серия, номер | | Дата выдачи | |
Кем выдан | |
Срок действия полномочий | |
3. Прошу назначить дополнительное ежемесячное материальное
обеспечение за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской
N 21-ФЗ "О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан
Российской Федерации за выдающиеся достижения и о собые заслуги перед
Российской Федерацией" (далее - дополнительное материальное обеспечение).
Я отношусь к следующей категории (делается отметка в соответствующем
┌─┐
│ │ Герой Советского Союза;
└─┘
┌─┐
│ │ Герой Российской Федерации;
└─┘
┌─┐
│ │ награжден(а) орденом Святого апостола Андрея Первозванного;
└─┘
┌─┐
│ │ награжден(а) орденом Ленина;
└─┘
┌─┐
│ │ награжден(а) орденом "За заслуги перед Отечеством" I степени;
└─┘
┌─┐
│ │ награжден(а) орденом "За заслуги перед Отечеством" II степени;
└─┘
┌─┐
│ │ награжден(а) орденом "За заслуги перед Отечеством" III и IV степени;
└─┘
┌─┐
│ │ награжден(а) орденом Славы I, II и III степени;
└─┘
┌─┐
│ │ Герой Социалистического Труда;
└─┘
┌─┐
│ │ Герой Труда Российской Федерации;
└─┘
┌─┐
│ │ награжден(а) орденом Трудовой Славы I, II и III степени;
└─┘
┌─┐
│ │ лауреат Ленинской премии;
└─┘
┌─┐
│ │ лауреат Государственной премии СССР;
└─┘
┌─┐
│ │ лауреат Государственной премии Российской Федерации (РСФСР);
└─┘