Действующий
(указывается на русском и иностранном языках)
проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда
за пределы Российской Федерации):
адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _____________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона _____________________________,
| Наименование документа, удостоверяющего личность | |
| Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
| Дата рождения | |
| Место рождения | |
| Срок действия документа | |
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна
или попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _____________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ______________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона _____________________________,
| Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |
| Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
|
| Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |
| Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
| Срок действия полномочий | |
3. Прошу назначить дополнительное ежемесячное материальное
обеспечение за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской
N 21-ФЗ "О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан
Российской Федерации за выдающиеся достижения и о собые заслуги перед
Российской Федерацией" (далее - дополнительное материальное обеспечение).
Я отношусь к следующей категории (делается отметка в соответствующем
┌─┐
│ │ Герой Советского Союза;
└─┘
┌─┐
│ │ Герой Российской Федерации;
└─┘
┌─┐
│ │ награжден(а) орденом Святого апостола Андрея Первозванного;
└─┘
┌─┐
│ │ награжден(а) орденом Ленина;
└─┘
┌─┐
│ │ награжден(а) орденом "За заслуги перед Отечеством" I степени;
└─┘
┌─┐
│ │ награжден(а) орденом "За заслуги перед Отечеством" II степени;
└─┘
┌─┐
│ │ награжден(а) орденом "За заслуги перед Отечеством" III и IV степени;
└─┘
