Действующий
мужу ____________________________________________________________________
жене ____________________________________________________________________
Место государственной регистрации _______________________________________
(наименование органа записи актов
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место выдачи свидетельства ______________________________________________
(наименование органа записи актов
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата выдачи "_____"_______________________ ______г.
записи актов гражданского состояния
(уполномоченный работник) _________________
Место для нанесения штрихового кода
Изображение Государственного герба
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"_____"___________________ ______г. _____________________________________
(дата рождения) (национальность)
_________________________________________________________________________
и _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"_____"___________________ ______г. _____________________________________
(дата рождения) (национальность)
_________________________________________________________________________
расторгли брак, о чем ___________ года ___________ месяца _________ числа
составлена запись акта о расторжении брака N ____________________________
После расторжения брака присвоена фамилия:
ему (ей): _______________________________________________________________
Брак прекращен __________________________________________________________
на основании ____________________________________________________________
