Действующий
1. ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________,
принадлежность к гражданству ___________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _____________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона _________________________________________________________,
┌───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│Наименование документа, │ │
│удостоверяющего личность │ │
├───────────────────────────┼───────────┬─────────────┬─────────────────┤
│Серия, номер │ │Дата выдачи │ │
├───────────────────────────┼───────────┴─────────────┴─────────────────┤
│Кем выдан │ │
├───────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения │ │
└───────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
2. Представитель (законный представитель недееспособного лица,
организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
*
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _____________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ______________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона _________________________________________________________,
┌──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│Наименование документа, │ │
│удостоверяющего личность │ │
│представителя │ │
├──────────────────────────┼────────────┬─────────────┬─────────────────┤
│Серия, номер │ │Дата выдачи │ │
├──────────────────────────┼────────────┴─────────────┴─────────────────┤
│Кем выдан │ │
└──────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
┌──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│Наименование документа, │ │
│подтверждающего полномочия│ │
│представителя │ │
├──────────────────────────┼────────────┬─────────────┬─────────────────┤
│Серия, номер │ │Дата выдачи │ │
├──────────────────────────┼────────────┴─────────────┴─────────────────┤
│Кем выдан │ │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Срок действия полномочий │ │
└──────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
В соответствии с
Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г.
N 4520-1 "О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих
и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях"
прошу предоставить мне компенсацию в виде возмещения фактически
произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха на
территории Российской Федерации и обратно в сумме ________ руб. ____ коп.
_________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, поселка,
иного населенного пункта)
Маршрут следования к месту отдыха и обратно
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
