(Действующий) Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 7 марта 2017 г. N...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
Приняты заявление и документы от гражданина _____________________________
┌─────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────┐
│Регистрационный номер│ Дата приема заявления и  │Подпись               │
│заявления____________│        документов        │работника             │
│                     │ ________________________ │территориального      │
│                     │   (число, месяц, год)    │органа Пенсионного    │
│                     │                          │фонда Российской      │
│                     │                          │Федерации_____________│
│                     │                          ├──────────────────────┤
│                     │                          │Расшифровка           │
│                     │                          │подписи_______________│
│                     │                          │                      │
└─────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────┘
┌─────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────┐
______________________________
* Заполняется в случае подачи заявления законным или уполномоченным
представителем заявителя.
** Не более 20 символов.
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации
государственной услуги по предоставлению
компенсации расходов на оплату
стоимости проезда к месту отдыха
на территории Российской Федерации
и обратно пенсионерам, являющимся
получателями страховых пенсий по
старости и по инвалидности и
проживающим в районах Крайнего
Севера и приравненных к ним местностях,
утвержденного приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 7 марта 2017 г. N 249н
Форма
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О КОМПЕНСАЦИИ В ВИДЕ ВОЗМЕЩЕНИЯ ФАКТИЧЕСКИ
ПРОИЗВЕДЕННЫХ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА К МЕСТУ ОТДЫХА
И ОБРАТНО
1. ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________,
принадлежность к гражданству ___________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _____________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона _________________________________________________________,
┌───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│Наименование документа,    │                                           │
│удостоверяющего личность   │                                           │
├───────────────────────────┼───────────┬─────────────┬─────────────────┤
│Серия, номер               │           │Дата выдачи  │                 │
├───────────────────────────┼───────────┴─────────────┴─────────────────┤
│Кем выдан                  │                                           │
├───────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения              │                                           │
└───────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
2. Представитель (законный представитель недееспособного лица,
организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)*
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _____________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ______________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона _________________________________________________________,
┌──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│Наименование документа,   │                                            │
│удостоверяющего личность  │                                            │
│представителя             │                                            │
├──────────────────────────┼────────────┬─────────────┬─────────────────┤
│Серия, номер              │            │Дата выдачи  │                 │
├──────────────────────────┼────────────┴─────────────┴─────────────────┤
│Кем выдан                 │                                            │
└──────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
┌──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│Наименование документа,   │                                            │
│подтверждающего полномочия│                                            │
│представителя             │                                            │
├──────────────────────────┼────────────┬─────────────┬─────────────────┤
│Серия, номер              │            │Дата выдачи  │                 │
├──────────────────────────┼────────────┴─────────────┴─────────────────┤
│Кем выдан                 │                                            │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Срок действия полномочий  │                                            │
└──────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
В соответствии с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г.