Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 7 марта...

Действующий

┌─┐

          ┌─┐                               ┌─┐
          │ │ девичья фамилия матери,       │ │ любимое блюдо,
          └─┘                               └─┘

┌─┐ ┌─┐

          ┌─┐                               ┌─┐
          │ │ кличка домашнего питомца,     │ │ Ваш любимый писатель,
          └─┘                               └─┘

┌─┐ ┌─┐

          ┌─┐
          │ │ номер школы, которую Вы закончили,
          └─┘

┌─┐

______________________________________________________________,

(указать ответ на секретный вопрос)

     ┌─┐
     │ │ вариант 2: секретный код** ____________________________________.
     └─┘                    (указать код, состоящий из букв и (или) цифр)

┌─┐

"___"_________ 20__ г. _______________________ ________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

┌────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐
│  Данные о заявителе соответствуют документу,   │Подпись               │
│            удостоверяющему личность            │работника             │
│                                                │территориального      │
│                                                │органа                │
│                                                │Пенсионного фонда     │
│                                                │Российской            │
│                                                │Федерации ____________│
├─────────────────────┬──────────────────────────┼──────────────────────┤
│Регистрационный номер│ Дата приема заявления и  │Расшифровка           │
│заявления____________│        документов        │подписи_______________│
│                     │ ________________________ │                      │
│                     │   (число, месяц, год)    │                      │
└─────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Приняты заявление и документы от гражданина _____________________________

┌─────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────┐
│Регистрационный номер│ Дата приема заявления и  │Подпись               │
│заявления____________│        документов        │работника             │
│                     │ ________________________ │территориального      │
│                     │   (число, месяц, год)    │органа Пенсионного    │
│                     │                          │фонда Российской      │
│                     │                          │Федерации_____________│
│                     │                          ├──────────────────────┤
│                     │                          │Расшифровка           │
│                     │                          │подписи_______________│
│                     │                          │                      │
└─────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────┘

┌─────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────┐

______________________________

* Заполняется в случае подачи заявления законным или уполномоченным

представителем заявителя.

** Не более 20 символов.

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации
государственной услуги по предоставлению
компенсации расходов на оплату
стоимости проезда к месту отдыха
на территории Российской Федерации
и обратно пенсионерам, являющимся
получателями страховых пенсий по
старости и по инвалидности и
проживающим в районах Крайнего
Севера и приравненных к ним местностях,
утвержденного приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 7 марта 2017 г. N 249н

Форма

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОМПЕНСАЦИИ В ВИДЕ ВОЗМЕЩЕНИЯ ФАКТИЧЕСКИ

ПРОИЗВЕДЕННЫХ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА К МЕСТУ ОТДЫХА

И ОБРАТНО

1. ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________,

принадлежность к гражданству ___________________________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства __________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места пребывания __________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _____________________________________

________________________________________________________________________,

номер телефона _________________________________________________________,

┌───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│Наименование документа,    │                                           │
│удостоверяющего личность   │                                           │
├───────────────────────────┼───────────┬─────────────┬─────────────────┤
│Серия, номер               │           │Дата выдачи  │                 │
├───────────────────────────┼───────────┴─────────────┴─────────────────┤
│Кем выдан                  │                                           │
├───────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения              │                                           │
└───────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐

2. Представитель (законный представитель недееспособного лица,

организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)*

________________________________________________________________________,

Форма поиска