Действующий
(фамилия, имя, отчество лица - представителя
газораспределительной организации)
действующего на основании_______________________________________________,
(устава, доверенности, иных документов)
с одной стороны, и______________________________________________________,
(полное наименование заявителя - юридического лица;
фамилия, имя, отчество заявителя - физического лица)
именуемый в дальнейшем заявителем, в лице________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество лица - представителя заявителя)
действующего на основании_______________________________________________,
(устава, доверенности, иных документов)
с другой стороны, в дальнейшем именуемые сторонами, оформили и подписали
настоящий акт о том, что в соответствии с договором о подключении
(технологическом присоединении) объектов капитального строительства к
сети газораспределения от "____"_______________ N_____ (далее - договор)
произведено подключение (технологическое присоединение) объекта
капитального строительства, расположенного:______________________, к сети
газораспределения, принадлежащей исполнителю____________________________.
газораспределения, адрес)
Характеристики выполненного присоединения:_________________________.
Сети газораспределения в точке подключения:________________________.
Расположение газопровода: подземное, надземное (нужное подчеркнуть).
Наружный диаметр ___________мм.
Режим газоснабжения в точке подключения:
максимальный расход газа ___________куб. метров в час;
максимальное давление газа __________МПа;
минимальное давление газа ___________МПа;
режим газоснабжения: постоянный, на условиях прерывания (нужное
Периоды прерывания газоснабжения____________________________________
________________________________________________________________________.
(указать в формате с ДД.ММ по ДД.ММ, если несколько -
газопровод: подземный, надземный, (нужное подчеркнуть);
материал: полиэтилен, сталь и иное (нужное подчеркнуть);
диаметр _____ мм, давление (максимальное) ____МПа, длина _________м.
Отключающие устройства:____________________________________________.
Стоимость работ по договору:_______________________________________.
Газоиспользующее оборудование:
Порядковый номер | Наименование, тип, марка оборудования | Количество (штук) | Максимальный расход газа (куб. метров в час) | Планируемый объем газопотребления (тыс. куб. метров в год) |
| | | | |
| Итого | | | |
Заявитель претензий по оказанию услуг к газораспределительной
(для договора с юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем)
_______________________________ ____________________________________
