Действующий
Дата инструктажа | Место работы | Профессия, должность инструктируемого | Вид инструктажа: первичный, на рабочем месте, повторный, внеплановый | Причина проведения внепланового инструктажа | Фамилия, инициалы, должность инструктирующего, допускающего | Подпись | Стажировка на рабочем месте | |||
Инструктирующего | Инструктируемого | Количество смен (с____по___) | Стажировку прошел (подпись рабочего) | Знания проверил, допуск к работе произвел (подпись, дата) | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Прошел обучение по специальности или виду работ | Количество часов | N протокола экзаменационной комиссии, дата | Председатель комиссии, (подпись) |
1 | 2 | 3 | 4 |
Дата | В объеме каких инструкций или разделов правил безопасности труда | N протокола экзаменационной комиссии | Подпись | |
Проверяемого | Председателя комиссии | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Лицевая сторона | Оборотная сторона | ||
| Наименование организации, выдавшей удостоверение_________________________ | УДОСТОВЕРЕНИЕ XY Y N Х-Х-Х(1)Выдано___________________________________________ (фамилия, имя, отчество)в том, что он (она) прошел(а) проверку знаниятребований охраны труда по итогам обученияпо охране труда продолжительностью_________________ час.Место работы____________________________________________________________________________________________Должность_______________________________________________________________________________________________Протокол заседания комиссии по проверкезнания требований охраны трудаот "______" _________ 20________ года N____________Действительно до "________" __________ 20______ годаПредседатель комиссии_____________ /______________ / (фамилия, инициалы) (личная подпись) М. П. "____"_______________ 20___________ года | ||
| УДОСТОВЕРЕНИЕо проверке знаниятребований охраны труда | |||
(1) Удостоверение имеет нумерацию, состоящую из серии (три группы знаков) и номера (три группы знаков).
Серия состоит из: первая группа - двухбуквенное краткое наименование страны по ГОСТ 7.67-2003 латинскими буквами; вторая группа - один символ: 0 - для организаторов обучения, 1 - для обучающих организаций; третья группа - ИНН организации, выдавшей удостоверение, в национальной системе идентификации.
Номер удостоверения состоит из: первая группа - две последние цифры года выдачи удостоверения; вторая группа - номер протокола проверки знания требований охраны труда; третья группа - номер проверяемого в протоколе проверки знания требований охраны труда.
Дата | Фамилия, имя, отчество инструктируемого | Год рождения | Профессия, должность инструктируемого | Наименование производственного подразделения, в которое направляется инструктируемый | Фамилия, инициалы, должность инструктора | Подпись | |
Инструктора | Инструктируемого | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Дата | Фамилия, имя, отчество инструктируемого | Год рождения | Профессия, должность инструктируемого | Вид инструктажа (первичный, на рабочем месте, повторный, внеплановый) | Причина проведения внепланового инструктажа | Фамилия, инициалы, должность инструктирующего, допускающего | Подпись | Стажировка на рабочем месте | |||
Инструктирующего | Инструктируемого | Количество смен (с____ по___) | Стажировку прошел (подпись рабочего) | Знания проверил, допуск к работе произвел (подпись, дата) | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |