Утративший силу
2. Должность, фамилия, имя, отчество лица, получившего наряд-допуск на
выполнение газоопасных работ ____________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Место и характер работ _______________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Состав бригады _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, профессия)
_________________________________________________________________________
5. Дата и время начала работ ____________________________________________
Дата и время окончания работ _________________________________________
6. Технологическая последовательность основных операций при выполнении
работ____________________________________________________________________
(перечисляется технологическая последовательность операций в
_________________________________________________________________________
соответствии с действующими
_________________________________________________________________________
инструкциями и технологическими картами; допускается применение типовых
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
вручение технологических карт руководителю работ под роспись)
7. Работа разрешается при выполнении следующих основных мер безопасности
_________________________________________________________________________
(перечисляются основные меры безопасности, указываются инструкции,
_________________________________________________________________________
которыми следует руководствоваться)
8. Средства общей и индивидуальной защиты, которые обязана иметь бригада
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, проводившего проверку
_________________________________________________________________________
готовности средств индивидуальной защиты к выполнению работ и умению ими
_________________________________________________________________________
9. Результаты анализа воздушной среды на содержание газа в закрытых
помещениях и колодцах, проведенного перед началом ремонтных работ
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, производившего замеры, подпись)
10. Наряд-допуск выдал __________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица,
_________________________________________________________________________
выдавшего наряд-допуск, подпись)
11. С условиями работы ознакомлен, наряд-допуск получил _________________
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество лица, получившего наряд-допуск, подпись)
12. Инструктаж состава бригады по проведению работ и мерам безопасности
┌─────┬─────────────────┬───────────────┬────────────────────┬──────────┐
│ N │ Фамилия, имя, │ Должность, │Расписка о получении│Примечание│
│ п/п │ отчество │ профессия │ инструктажа │ │
├─────┼─────────────────┼───────────────┼────────────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────┼───────────────┼────────────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
└─────┴─────────────────┴───────────────┴────────────────────┴──────────┘
┌─────┬─────────────────┬───────────────┬────────────────────┬──────────┐
13. Изменения в составе бригады
┌─────────────┬───────────┬───────┬──────────────┬──────────┬───────────┐
│Фамилия, имя,│ Причина │ Дата, │Фамилия, имя, │Должность,│Дата, время│
│ отчество, │ изменений │ время │отчество лица,│профессия │ │
│ лица, │ │ │ введенного в │ │ │
│ выведенного │ │ │состав бригады│ │ │
│ из состава │ │ │ │ │ │
│ бригады │ │ │ │ │ │
├─────────────┼───────────┼───────┼──────────────┼──────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼───────────┼───────┼──────────────┼──────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└─────────────┴───────────┴───────┴──────────────┴──────────┴───────────┘
