Действующий
11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС _______
_______________________________________________________________________
Фамилия сообщившего ___________________________________________________
Кто принял сообщение __________________________________________________
12. Дата и час отсылки извещения ______________________________________
Подпись пославшего извещение __________________________________________
Регистрационный N___________ в журнале ф. N____________ санэпидстанции.
Подпись получившего извещение _________________________________________
_______________________________________________________________________
Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах
инфекционное заболевание, острое заболевание водолаза, пищевое
отравление, острое профессиональное отравление или подозревающим их, а
также при изменении диагноза.
Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее
12 ч с момента обнаружения больного и оказания ему первой медицинской
В случае сообщения об изменении диагноза в
п. 1 извещения
указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный
Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья,
ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать
как подозрение на заболевание бешенством.
Приложение 6
(обязательное)
Код формы по
ОКУД________________
Код учреждения по ОКПО___________
Минздрав РФ Медицинская документация
Название учреждения Форма N 362-y-86
Утв. Минздравом СССР 30.09.86 г.
расследования профессионального заболевания
1. Дата составления ___________________________________________________
2. Место составления___________________________________________________
(республика, край, область, автономный округ,
_______________________________________________________________________
район, город, рабочий поселок)
3. Наименование предприятия ___________________________________________
(полное наименование предприятия, организации,
_______________________________________________________________________
учреждения, колхоза, совхоза, их ведомственная принадлежность -
_______________________________________________________________________
4. Наименование цеха, участка, отдела, мастерской _____________________
_______________________________________________________________________
5.____________________ комиссией в составе ____________________________
(дата расследования) (ФИО, должность, место работы)
_______________________________________________________________________
