Действующий
(подтвержден лабораторно: да нет - подчеркнуть)
2. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
3. Пол ________________________ 4. Возраст ________
5. Адрес, населенный пункт ____________________ район _________________
_______________ улица _______________ дом N______ кв. N______
_______________________________________________________________________
(индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)
6. Наименование и адрес места работы (учебы) __________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
заболевания ___________________________________________________________
первичного обращения (выявления) ______________________________________
установления диагноза _________________________________________________
_______________________________________________________________________
госпитализации ________________________________________________________
8. Место госпитализации _______________________________________________
9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен
пострадавший __________________________________________________________
10. Проведенные первичные противоэпидемические, профилактические,
лечебные мероприятия и дополнительные сведения ________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС _______
_______________________________________________________________________
Фамилия сообщившего ___________________________________________________
Кто принял сообщение __________________________________________________
12. Дата и час отсылки извещения ______________________________________
Подпись пославшего извещение __________________________________________
Регистрационный N___________ в журнале ф. N____________ санэпидстанции.
Подпись получившего извещение _________________________________________
_______________________________________________________________________
Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах
инфекционное заболевание, острое заболевание водолаза, пищевое
отравление, острое профессиональное отравление или подозревающим их, а
также при изменении диагноза.
Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее
12 ч с момента обнаружения больного и оказания ему первой медицинской
В случае сообщения об изменении диагноза в
п. 1 извещения
указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный
Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья,
ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать
как подозрение на заболевание бешенством.
Приложение 6
(обязательное)
Код формы по
ОКУД________________
Код учреждения по ОКПО___________
Минздрав РФ Медицинская документация
Название учреждения Форма N 362-y-86
