14. Проведенное предоперационное лечение (вид лечения, его сроки,

дозировка лекарственного препарата, доза облучения)_____________________

________________________________________________________________________

15. Способ получения биопсийного (операционного) материала: эндоскопическая биопсия - 1, пункционная биопсия- 2, аспирационная биопсия - 3, инцизионная биопсия - 4, операционная биопсия - 5, операционный материал - 6, самопроизвольно отделившиеся фрагменты тканей - 7.

16. Дата забора материала __________________ время ____________________.

17. Материал помещен в 10%-ный раствор нейтрального формалина (да/нет)

________________________________________________________________________

18. Маркировка биопсийного (операционного) материала (расшифровка маркировки флаконов):

Номер флакона	Локализация патологического процесса (орган, топография)	Характер патологического процесса (эрозия, язва, полип, пятно, узел, внешне неизмененная ткань, отношение к окружающим тканям)	Количество объектов
1
2
3
4
5

19. Фамилия, инициалы врача _____________________ подпись_______________

20. Дата направления: "__"______ 20__ г., телефон_______________

_____________________________

* - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД__________

Код учреждения по ОКПО___________

Медицинская документация

Учетная форма N 014-1/у

Адрес Утверждена приказом Минздрава России

от "_"_____ 2016 г. N__

Протокол
прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала

1 Отделение, направившее биопсийный (операционный) материал_____________

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента________________________

________________________________________________________________________

3. Пол: муж. - 1, жен.-2, 4. Дата рождения: число__ месяц______год____

5. Полис ОМС ______________________________6. СНИЛС_____________________

7. Место регистрации:___________________________________________________

тел.____________________________________________________________________

8. Местность: городская - 1, сельская - 2.

9. Диагноз заболевания (состояния) по данным направления________________

10. Код по МКБ*_________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

11. Дата забора материала поданным направления____________время_________

12. Материал доставлен в 10%-ный раствор нейтрального формалина (да/нет)

______ загрязнен (да/нет)_________

13. Дата поступления биопсийного (операционного) материала: дата , время

14. Отметка о сохранности упаковки______________________________________

15. Дата регистрации биопсийного (операционного) материала: дата ______,

время________

16. Регистрационный номер_______________________________________________

17. Медицинские услуги: код__, количество_ 18. Категория сложности (1-5)

код__, количество_

код__, количество_

19. Вырезка проводилась: дата_____время____ 20. В проводку взято:___

объектов

21. Назначенные окраски (реакции, определения):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________