Действующий
________________________________________________________________________
3. Пол: муж. - 1, жен.-2, 4. Дата рождения: число__ месяц______год____
5. Полис ОМС ______________________________6. СНИЛС_____________________
7. Место регистрации:___________________________________________________
тел.____________________________________________________________________
8. Местность: городская - 1, сельская - 2.
9. Диагноз заболевания (состояния) по данным направления________________
10. Код по МКБ
*_________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
11. Дата забора материала поданным направления____________время_________
12. Материал доставлен в 10%-ный раствор нейтрального формалина (да/нет)
______ загрязнен (да/нет)_________
13. Дата поступления биопсийного (операционного) материала: дата , время
14. Отметка о сохранности упаковки______________________________________
15. Дата регистрации биопсийного (операционного) материала: дата ______,
16. Регистрационный номер_______________________________________________
17. Медицинские услуги: код__, количество_ 18. Категория сложности (1-5)
19. Вырезка проводилась: дата_____время____ 20. В проводку взято:___
21. Назначенные окраски (реакции, определения):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
22. Макроскопическое описание:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
23. Микроскопическое описание:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
24. Заключение: 25. Код по МКБ__________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
