Действующий
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 24 марта 2016 г. N 179н
Наименование медицинской организации Код формы по
ОКУД______________
Код учреждения по ОКПО______________
Адрес Утверждена приказом Минздрава России
от "__"______ 2016 г. N__
Направление
на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала
1. Отделение, направившее биопсийный (операционный) материал____________
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента
________________________________________________________________________
3. Пол: муж. - 1, жен.-2, 4. Дата рождения: число__месяц____год_____
5. Полис ОМС_____________________________6. СНИЛС_______________________
7. Место регистрации:___________________________________________________
____________________________________ тел._______________________________
8. Местность: городская - 1, сельская - 2.
9. Диагноз основного заболевания (состояния)____________________________
________________________________________________________________________
______________________________________10. Код по МКБ
*___________________
11. Задача прижизненного патолого-анатомического исследования
биопсийного (операционного) материала___________________________________
________________________________________________________________________
12. Дополнительные клинические сведения (основные симптомы, оперативное
или гормональное, или лучевое лечение, результаты инструментальных и
лабораторных исследований)______________________________________________
________________________________________________________________________
13. Результаты предыдущих прижизненных патолого-анатомических
исследований (наименование медицинской организации, дата,
регистрационный номер, заключение)______________________________________
________________________________________________________________________
14. Проведенное предоперационное лечение (вид лечения, его сроки,
дозировка лекарственного препарата, доза облучения)_____________________
________________________________________________________________________
15. Способ получения биопсийного (операционного) материала: эндоскопическая биопсия - 1, пункционная биопсия- 2, аспирационная биопсия - 3, инцизионная биопсия - 4, операционная биопсия - 5, операционный материал - 6, самопроизвольно отделившиеся фрагменты тканей - 7.
16. Дата забора материала __________________ время ____________________.
17. Материал помещен в 10%-ный раствор нейтрального формалина (да/нет)
________________________________________________________________________
18. Маркировка биопсийного (операционного) материала (расшифровка маркировки флаконов):
Номер флакона | Локализация патологического процесса (орган, топография) | Характер патологического процесса (эрозия, язва, полип, пятно, узел, внешне неизмененная ткань, отношение к окружающим тканям) | Количество объектов |
1 | | | |
2 | | | |
3 | | | |
4 | | | |
5 | | | |
19. Фамилия, инициалы врача _____________________ подпись_______________
20. Дата направления: "__"______ 20__ г., телефон_______________
_____________________________
* - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 24 марта 2016 г. N 179н
Наименование медицинской организации Код формы по
ОКУД__________
Код учреждения по ОКПО___________
Адрес Утверждена приказом Минздрава России