(Действующий) Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 марта 2016 г. N 179н "О...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
Учетная форма N 014/у
Адрес Утверждена приказом Минздрава России
от "__"______ 2016 г. N__

Направление
на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала

1. Отделение, направившее биопсийный (операционный) материал____________
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента
________________________________________________________________________
3. Пол: муж. - 1, жен.-2, 4. Дата рождения: число__месяц____год_____
5. Полис ОМС_____________________________6. СНИЛС_______________________
7. Место регистрации:___________________________________________________
____________________________________ тел._______________________________
8. Местность: городская - 1, сельская - 2.
9. Диагноз основного заболевания (состояния)____________________________
________________________________________________________________________
______________________________________10. Код по МКБ*___________________
11. Задача прижизненного патолого-анатомического исследования
биопсийного (операционного) материала___________________________________
________________________________________________________________________
12. Дополнительные клинические сведения (основные симптомы, оперативное
или гормональное, или лучевое лечение, результаты инструментальных и
лабораторных исследований)______________________________________________
________________________________________________________________________
13. Результаты предыдущих прижизненных патолого-анатомических
исследований (наименование медицинской организации, дата,
регистрационный номер, заключение)______________________________________
________________________________________________________________________
14. Проведенное предоперационное лечение (вид лечения, его сроки,
дозировка лекарственного препарата, доза облучения)_____________________
________________________________________________________________________
15. Способ получения биопсийного (операционного) материала: эндоскопическая биопсия - 1, пункционная биопсия- 2, аспирационная биопсия - 3, инцизионная биопсия - 4, операционная биопсия - 5, операционный материал - 6, самопроизвольно отделившиеся фрагменты тканей - 7.
16. Дата забора материала __________________ время ____________________.
17. Материал помещен в 10%-ный раствор нейтрального формалина (да/нет)
________________________________________________________________________
18. Маркировка биопсийного (операционного) материала (расшифровка маркировки флаконов):
Номер флакона
Локализация патологического процесса (орган, топография)
Характер патологического процесса (эрозия, язва, полип, пятно, узел, внешне неизмененная ткань, отношение к окружающим тканям)
Количество объектов
1
2
3
4
5
19. Фамилия, инициалы врача _____________________ подпись_______________
20. Дата направления: "__"______ 20__ г., телефон_______________
_____________________________
* - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 24 марта 2016 г. N 179н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД__________
Код учреждения по ОКПО___________
Медицинская документация
Учетная форма N 014-1/у
Адрес Утверждена приказом Минздрава России
от "_"_____ 2016 г. N__

Протокол
прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала

1 Отделение, направившее биопсийный (операционный) материал_____________
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента________________________
________________________________________________________________________