Действующий
(Ф.И.О. физического лица) (наименование организации,
предоставляющей государственную
___________________________________ ___________________________________
(Ф.И.О. представителя физического (должность)
Документ, удостоверяющий личность
___________________ (вид документа) ___________________________________
____________________ (серия, номер) (Ф.И.О. должностного лица
________________ (кем, когда выдан) (работника)
тел. ______________________________
эл. почта _________________________
Документ, удостоверяющий личность
___________________ (вид документа)
____________________ (серия, номер)
________________ (кем, когда выдан)
Прошу предоставить государственную услугу "Предоставление мер
социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг и
Документы, необходимые для предоставления государственной услуги,
Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:
сообщить лично в устной форме, вручить лично в форме документа на
бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в приеме документов, необходимых для
предоставления государственной услуги, прошу вручить лично.
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:
сообщить лично в устной форме, вручить лично в форме документа на
бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Подпись ___________________________ ___________________________________
Дата ______________________________
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление:
Государственным бюджетным учреждением города Москвы "Многофункциональные
центры предоставления государственных услуг города Москвы",
государственными казенными учреждениями города Москвы инженерными
службами районов города Москвы (нужное подчеркнуть) следующих действий с
моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица
- субъекта персональных данных (в случае если заявитель является
законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам),
блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в
автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе
предоставления государственной услуги, о результате предоставления
государственной услуги, внесения сведении в состав сведений Базового
регистра информации, необходимой для предоставления государственных
