Действующий
медицинского освидетельствования на состояние опьянения
(алкогольного, наркотического или иного токсического)
"___"______________ 20__ г.
1. Сведения об освидетельствуемом лице:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Адрес места жительства __________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения об освидельствуемом лице заполнены на основании_________________
_________________________________________________________________________
2. Основание для медицинского освидетельствования
(протокол о направлении на медицинское освидетельствование, письменное
направление работодателя, личное заявление, фамилия, имя, отчество (при
наличии) должностного лица, направившего на медицинское
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Наименование структурного подразделения медицинской организации, в
котором проводится медицинское освидетельствование
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Дата и точное время начала медицинского освидетельствования __________
_________________________________________________________________________
5. Кем освидетельствован (должность, фамилия и инициалы врача
(фельдшера), сведения о прохождении подготовки по вопросам проведения
медицинского освидетельствования: наименование медицинской организации
дата выдачи документа)___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Внешний вид освидетельствуемого (наличие видимых повреждений, следов
от инъекций) ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Жалобы освидетельствуемого на свое состояние _________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
