Приказ Министерства здравоохранения РФ от 18 декабря 2015 г....

номер и дата получения лицензии на Учетная форма N 307/у-05

право проведения медицинского Утверждена приказом Министерства

освидетельствования на состояние здравоохранения Российской Федерации

опьянения (алкогольного, от 18 декабря 2015 г. N 933н

наркотического или иного

токсического)

Акт

медицинского освидетельствования на состояние опьянения

(алкогольного, наркотического или иного токсического)

N______________

"___"______________ 20__ г.

1. Сведения об освидетельствуемом лице:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об освидельствуемом лице заполнены на основании_________________

_________________________________________________________________________

2. Основание для медицинского освидетельствования

(протокол о направлении на медицинское освидетельствование, письменное

направление работодателя, личное заявление, фамилия, имя, отчество (при

наличии) должностного лица, направившего на медицинское

освидетельствование)

_________________________________________________________________________

3. Наименование структурного подразделения медицинской организации, в

котором проводится медицинское освидетельствование

_________________________________________________________________________

4. Дата и точное время начала медицинского освидетельствования __________

_________________________________________________________________________

5. Кем освидетельствован (должность, фамилия и инициалы врача

(фельдшера), сведения о прохождении подготовки по вопросам проведения

медицинского освидетельствования: наименование медицинской организации

дата выдачи документа)___________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Внешний вид освидетельствуемого (наличие видимых повреждений, следов

от инъекций) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Форма поиска