│наименования места происхождения товара или краткое описание товарного │

│знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате│

│пошлины) │

│за ____________________________________________________________________│

│ (указать наименование действия, за которое была уплачена пошлина) │

├────────────────────────────────────────────────┬───────────┬──────────┤

│Приложение(я) к ходатайству: │Количество │Количество│

│ │ экз. │ листов │

├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┤

│┌─┐                                             │           │          │
 ││ │ Копия документа, подтверждающего уплату     │           │          │
│└─┘                                             │           │          │

│┌─┐ │ │ │

│пошлины N  от │ │ │

│(представляется по инициативе заявителя) │ │ │

├────────────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────┤

│Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6│

│Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"│

│Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет│

│обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных│

│в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления│

│государственной услуги. │

│ │

│Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в│

│том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на│

│сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети Интернет. │

│ │

│Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем│

│ходатайстве. │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Подпись │

│ │

│ │

│(Подпись, Ф. И. О. плательщика, дата подписи) │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Форма свидетельства
об исключительном праве на наименование места происхождения товара
(утв. приказом Министерства экономического развития РФ от 30 сентября 2015 г. N 697)