┌──────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
 │         ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ         │             ВХОДЯЩИЙ N             │
│                                  │                                    │
│ (заполняется Федеральной службой │ по интеллектуальной собственности) │
├──────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
 │        в Федеральную службу по интеллектуальной собственности         │
│    Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,    │
│                         Российская Федерация                          │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │                              ХОДАТАЙСТВО                              │
│о зачете средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной │
│                             суммы пошлины                             │
├──────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
 │N заявки:                         │Дата подачи:                        │
├──────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
 │Наименование места происхождения товара:                               │
│(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер  заявки,│
│по которой необходимо произвести зачет средств)                        │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │Заявитель (и)   (Указывается  полное  наименование  юридического  лица,│
│полный   адрес   места   нахождения   юридического       лица (согласно│
│учредительному документу) или Ф. И. О. гражданина и полный адрес  места│
│жительства гражданина, название страны)                                │
│                                                                       │
│                                                                       │
 │Телефон(ы) (с кодом страны)        Телефакс(ы) (с кодом страны)        │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │Представитель:                                                         │
│                                                                       │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │Адрес для переписки:                                                   │
│                                                                       │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │Плательщик (указывается полное имя или наименование)                   │
│Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем    │
│уплату пошлины:                                                        │
│Для российского юридического лица:   Для иностранного юридического лица│
│ИНН:                                 КИО (если имеется):               │
│КПП:                                 КПП (если имеется):               │
│Для российского физического лица:    Для иностранного физического лица:│
│ИНН:                                 Серия, номер и вид документа,     │
│СНИЛС:                               удостоверяющего личность          │
│Серия, номер и вид документа,        плательщика:                      │
│удостоверяющего личность                                               │
│плательщика:                                                           │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │Прошу зачесть в качестве уплаты пошлины                                │
│за __________________________________________________________________, │
│(указать наименование юридически значимого действия, за которое следует│
│учесть ранее уплаченную сумму пошлины и (или) номер пункта приложения к│
│Положению о пошлинах)                                                  │
│средства, поступившие в уплату пошлины (излишне уплаченную сумму       │
│пошлины):                                                              │
│в размере ________________ руб. по платежному документу N __________   │
│от _______.                                                            │
│Указанная сумма ранее была уплачена                                    │
│┌─┐                              ┌─┐                                   │
 ││ │ по заявке N ______________   │ │ по патенту N ____________         │
│└─┘                              └─┘                                   │

┌──────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│┌─┐                              ┌─┐                                   │
 ││ │ по свидетельству N _______   │ │ по договору N ____________        │
│└─┘                              └─┘                                   │

│┌─┐ ┌─┐ │

│┌─┐                                                                    │
 ││ │ ___________________________________________________________________│
│└─┘                                                                    │

│┌─┐ │

│(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, │

│наименования места происхождения товара или краткое описание товарного │

│знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате│

│пошлины) │

│за ____________________________________________________________________│

│ (указать наименование действия, за которое была уплачена пошлина) │

├────────────────────────────────────────────────┬───────────┬──────────┤

│Приложение(я) к ходатайству: │Количество │Количество│

│ │ экз. │ листов │

├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┤

│┌─┐                                             │           │          │
 ││ │ Копия документа, подтверждающего уплату     │           │          │
│└─┘                                             │           │          │

│┌─┐ │ │ │

│пошлины N от │ │ │

│(представляется по инициативе заявителя) │ │ │

├────────────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────┤

│Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6│

│Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"│

│Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет│

│обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных│

│в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления│

│государственной услуги. │

│ │

│Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в│

│том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на│

│сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети Интернет. │

│ │

│Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем│

│ходатайстве. │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Подпись │

│ │

│(Подпись, Ф. И. О. плательщика, дата подписи) │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Форма свидетельства
об исключительном праве на наименование места происхождения товара
(утв. приказом Министерства экономического развития РФ от 30 сентября 2015 г. N 697)

Форма поиска