┌─┐
 │ │ "см. продолжение на дополнительном листе"
└─┘

Форма ходатайства
об отзыве заявки на наименование места происхождения товара

┌──────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
 │         ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ         │            ВХОДЯЩИЙ N              │
│                                  │                                    │
│ (заполняется Федеральной службой │ по интеллектуальной собственности) │
├──────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
 │        В Федеральную службу по интеллектуальной собственности         │
│    Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,    │
│                         Российская Федерация                          │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │                               ЗАЯВЛЕНИЕ                               │
│      об отзыве заявки на наименование места происхождения товара      │
├──────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
 │N заявки:                         │Дата подачи:                        │
├──────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
 │Заявитель(и)  (Указывается   полное   наименование  юридического  лица,│
│полный   адрес   места   нахождения   юридического       лица (согласно│
│учредительному документу) или Ф. И. О. гражданина и полный адрес  места│
│жительства гражданина, название страны)                                │
│                                                                       │
│                                                                       │
 │Телефон(ы) (с кодом страны)        Телефакс(ы) (с кодом страны)        │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │Представитель:                                                         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │Прошу отозвать заявку на наименование места происхождения товара       │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │Мне известны последствия отзыва заявки:                                │
│- заявка будет признана отозванной со дня направления заявителю решения│
│об отзыве;                                                             │
│- по заявке, признанной отозванной,  юридически  значимые   действия не│
│совершаются  (экспертиза  такой  заявки  не   проводится,   регистрация│
│наименования  места  происхождения  товара   и   (или)   предоставление│
│исключительного права на наименование места происхождения товара по ней│
│не производится);                                                      │
│-  заявка,  признанная  отозванной,  не  принимается  во   внимание при│
│экспертизе других заявок;                                              │
│- просьба заявителя считать недействительным его  заявление  об  отзыве│
│заявки, поступившая после направления заявителю решения об  отзыве,  не│
│является основанием для  отмены  указанного  результата  предоставления│
│государственной услуги.                                                │
├────────────────────────────────────────────────┬───────────┬──────────┤
 │Приложение(я) к заявлению:                      │Количество │Количество│
│                                                │   экз.    │  листов  │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┤
│┌─┐                                             │           │          │
 ││ │ документ, подтверждающий согласие на        │           │          │
│└─┘                                             │           │          │

│┌─┐                                             │           │          │
 ││ │ документ, подтверждающий согласие на        │           │          │
│└─┘                                             │           │          │

│┌─┐                                             │           │          │
 ││ │ не являющегося патентным поверенным         │           │          │
│└─┘                                             │           │          │

│┌─┐                                             │           │          │
 ││ │ являющегося патентным                       │           │          │
│└─┘                                             │           │          │

│┌─┐                                             │           │          │
 ││ │ другие документы (указать):                 │           │          │
│└─┘                                             │           │          │