Действующий
10. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов кожных покровов и
видимых слизистых, потливость, слюнотечение) ____________________________
_________________________________________________________________________
Дыхание (учащенное, замедленное) ________________________________________
Пульс __________, артериальное давление _________________________________
Зрачки (сужены, расширены, реакция на свет) _____________________________
_________________________________________________________________________
Нистагм при взгляде в стороны ___________________________________________
11. Двигательная сфера __________________________________________________
Мимика (вялая, оживленная) ______________________________________________
Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе, ходьба с быстрыми
поворотами, пошатывание при поворотах) __________________________________
_________________________________________________________________________
Устойчивость в позе Ромберга ____________________________________________
Точные движения (пальценосовая проба и др.) _____________________________
_________________________________________________________________________
Дрожание век, языка, пальцев рук ________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического
поражения центральной нервной системы, физического истощения,
перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) ________________________
_________________________________________________________________________
13. Сведения о последнем случае употребления алкоголя и лекарственных
средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
14. Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно) _________
_________________________________________________________________________
15. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе (заполняется с учетом
требований
пункта 16 Инструкции по проведению медицинского
освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет
транспортным средством, и заполнению учетной формы 307/у-05 "Акт
медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое
управляет транспортным средством", утвержденной приказом Минздрава России
от 14 июля 2003 г. N 308 с изменениями, внесенными приказом
Минздравсоцразвития России от 10 января 2006 г. N 1).
15.1. Первичное исследование с применением технических средств (методов,
15.1.1. Время исследования, наименование технического средства (метода,
медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его
последней поверки (проверки), результат исследования_____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
15.1.2. Время исследования, наименование технического средства (метода,
медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его
последней поверки (проверки), результат исследования ____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
15.2. Исследование через 20 минут: время исследования, наименование
технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер