Действующий
Приложение N 4
к
Положению о порядке расследования
и учета нарушений в работе объектов
ядерного топливного цикла,
утв. приказом Федеральной
службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 23 декабря 2011 г. N 736
Структура и содержание отчета о расследовании нарушения
1. Состав комиссии по расследованию нарушения
Приводят наименование организации, создавшей комиссию, дату и номер приказа о создании комиссии; наименования организаций, которые представляют председатель и члены комиссии: должности, имена, отчества, фамилии председателя и членов комиссии.
Отчет о расследовании нарушения подписывают председатель и члены комиссии.
2.1. Приводят информацию об условиях эксплуатации ОЯТЦ (завода, установки, участка), ПР, условиях транспортирования упаковки, состоянии основных и вспомогательных систем/элементов (находятся в эксплуатации, резерве, ремонте; рабочие параметры), о текущем контроле, проверках и техническом обслуживании систем/элементов, испытаниях, ремонтах, об имевшихся повреждениях или дефектах систем/элементов, отклонениях от требований технологического регламента эксплуатации и инструкций по эксплуатации систем/элементов и об обосновании таких отклонений.
При описании нарушения все приводимые сокращенные наименования систем, упаковок и их элементов следует расшифровать при первом упоминании.
Условные буквенные обозначения величин должны соответствовать установленным стандартам.
2.2. Приводят описание хронологической последовательности отказов систем/элементов, действий персонала при нарушении в виде таблицы (образец таблицы представлен ниже), в том числе информацию:
об изменении параметров и режимов;
о срабатывании блокировок и защит;
об автоматическом или ручном срабатывании систем безопасности, о работе других систем/элементов, важных для безопасности;
об отказах систем/элементов, последствиях отказов;
о действиях персонала при нарушении (правильных и неправильных).
Последовательность отказов систем/элементов, действий персонала при нарушении
Время отказа системы/ элемента, ошибки персонала | Событие (действие): отказ системы/ элемента, повреждение упаковки, ошибка персонала | Причина: отклонение от технологического регламента, требований инструкций, недостаток процедур |
1 | 2 | 3 |
К описанию нарушения прилагают имеющиеся графики и диаграммы, иллюстрирующие динамику изменения важных для его анализа параметров. На них должны быть отмечены точки отсчета событий - даты отказов систем/элементов, ошибок персонала, срабатывания (несрабатывания) защит и блокировок.
3.1. Приводят сведения о последствиях нарушения, включая анализ влияния последствий на безопасную эксплуатацию ОЯТЦ, ПР, о радиационных и иных последствиях для персонала, населения и окружающей среды.
3.2. Указывают пределы и (или) условия безопасной эксплуатации, которые были нарушены, ссылку на соответствующий пункт технологического регламента эксплуатации ОЯТЦ, ПР, транспортного средства с упаковкой, упаковки или пункт инструкции по их эксплуатации.
3.3. Приводят информацию о выходе ЯМ, РВ, вредных химических веществ за установленные границы. Указывают данные о суммарной активности и радионуклидном составе выброса (сброса), другие характеристики.
3.4. Представляют данные о величинах индивидуальных эффективных и эквивалентных доз (в мЗв), полученных персоналом, населением. Для нарушений категории "авария" приводят сведения о проведенных мероприятиях по оказанию первой доврачебной и врачебной помощи пострадавшим, планируемых профилактических мероприятиях по улучшению состояния здоровья пострадавших от лучевого, химического или другого вредного воздействия.
3.5. Приводят данные о загрязнении оборудования, помещений и площадки ОЯТЦ, ПР, транспортного средства с упаковками ЯМ, РВ и РАО, территории за пределами площадки ОЯТЦ, ПР, транспортного средства (площади загрязнения и мощности дозы гамма-излучения от отдельных элементов).
3.6. Приводят перечень и наименования поврежденных систем, упаковок и их элементов, указывают характер повреждения.
3.7. Указывают время простоя в связи с расследованием нарушения на ОЯТЦ (заводе, установке, участке), ПР, транспортном средстве с упаковками ЯМ, РВ и РАО.
4.1. Приводят выводы комиссии о непосредственных причинах нарушения. Если причинами нарушения стали недостатки в работе персонала, указывают наименования его должностей.
Примерами непосредственной причины могут считаться:
механическое повреждение (коррозия, износ, разлом, разрыв, разрушение строительных конструкций);
неисправность в электромеханической части системы/элемента (короткое замыкание, плохой контакт, повреждение заземления, недостаточное напряжение, нарушение изоляции);
неисправность в контрольно-измерительной системе (ложный сигнал, потеря сигнала, неправильное показание прибора, колебание параметра);
внешнее воздействие природного происхождения (ливень, наводнение, землетрясение, низкие температуры);
внешнее воздействие техногенного происхождения (аварии на транспорте, пожары, взрывы на территориях, прилегающих к ОЯТЦ, ПР, транспортному средству с упаковкой);
неправильные действия персонала при эксплуатации, ремонте, испытаниях.
4.2. Указывают выводы комиссии о коренных причинах нарушения.
Коренными причинами могут считаться:
недостаток конструирования, проектирования, изготовления, сооружения, монтажа, наладки, ремонта систем, упаковок, их элементов;
недостаток эксплуатационной документации;
недостаток эксплуатации (управления, организации или планирования работ);
непринятие необходимых мер по обеспечению систем рабочими средами, запасными частями, узлами, агрегатами, а также мер по изменению схемных решений и проектной документации;
низкий уровень контроля дисциплины.
5. Предшествующие аналогичные нарушения
Приводят сведения об имевших место нарушениях, обусловленных отказом аналогичных систем/элементов или аналогичными ошибками персонала, с указанием даты нарушения, перечня выполненных компенсирующих мероприятий и выводов комиссии о причинах повторения нарушения.
6. Мероприятия по локализации и ликвидации последствий нарушения
Приводят перечень организационных и технических мер, предпринятых для локализации и ликвидации последствий нарушения, а также оценку эффективности указанных мер.
В случае аварий
категорий А1 - A3 указывают степень реализации планов мероприятий по защите персонала и населения.
7. Оценка нарушения с точки зрения обеспечения безопасности
7.1. Приводят результаты проведенной с использованием консервативного подхода оценки последствий нарушения для безопасности ОЯТЦ, ПР, персонала, населения и окружающей среды, которые могли иметь место в случае иного развития нарушения, способность систем/элементов безопасности предотвратить или смягчить такие последствия (исходя из имеющихся сведений о состоянии систем, важных для безопасности, в ходе нарушения).