Действующий
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ │
│ К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106-2/у-08 │
│ СЕРИЯ_________N_________ │
│ Дата выдачи "______"___________20___г. │
│ (окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного) │
│ (подчеркнуть) │
│ серия_____N_____ "____"____________20___г. │
│ │
│ 1. Роды мертвым плодом: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _________│
│ 2. Ребенок родился живым: число _______, месяц _________, год ______, час. _______, мин. ________│
│ и умер дата: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _________ │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ 3. Смерть наступила: │1 │ до начала родов, │2 │ во время родов, │3 │ после родов, │
│ └──┘ └──┘ └──┘ │
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌───────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ │Министерство здравоохранения и социального │ │Код формы по ОКУД ______________________ ││
│ │развития Российской Федерации │ │ ││
│ │ │ │Медицинская документация ││
│ ├───────────────────────────────────────────┤ ├───────────────────────────────────────────────┤│
│ │Наименование медицинской организации │ │Учетная форма N 106-2/у-08 ││
│ │ │ │Утверждена приказом Минздравсоцразвития России ││
│ │__________________________________________ │ │от 26 декабря 2008 г. N 782н ││
│ │адрес ____________________________________ │ │ ││
│ │ │ │ ││
│ │Код по │ │ ││
│ │ОКПО ______________________________ │ │ ││
│ │Для врача, занимающегося частной практикой:│ │ ││
│ │номер лицензии на медицинскую деятельность │ │ ││
│ │_________________________________________ │ │ ││
│ │адрес ________________________ │ │ ││
│ └───────────────────────────────────────────┘ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ 3. Смерть наступила: до начала родов │1 │, во время родов │2 │, после родов │3 │, │
│ └──┘ └──┘ └──┘ │
│__________________________________________________________________________________________________│