(Действующий) Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
│ │
│ ________________________________________________________________________________________________ │
│ 23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских │
│ свидетельств. │
│ "__" _______________ 20__ г. _________________________ _______________________________ │
│ (подпись) (фамилия, имя,отчество врача) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение N 3
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ │
│ К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106-2/у-08 │
│ СЕРИЯ_________N_________ │
│ Дата выдачи "______"___________20___г. │
│ (окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного) │
│ (подчеркнуть) │
│ серия_____N_____ "____"____________20___г. │
│ │
│ 1. Роды мертвым плодом: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _________│
│ 2. Ребенок родился живым: число _______, месяц _________, год ______, час. _______, мин. ________│
│ и умер дата: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _________ │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ 3. Смерть наступила: │1 │ до начала родов, │2 │ во время родов, │3 │ после родов, │
│ └──┘ └──┘ └──┘ │
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    ┌──┐                                                                                          │
│ │4 │ неизвестно │
│ └──┘ │
│ ┌──┐ │
│ │
│ 4. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________________________________│
│ 5. Дата рождения матери: число ________, месяц _________, год _______ │
│ 6. Место постоянного жительства (регистрации) матери умершего (мертворожденного) ребенка: │
│ республика, край, область ______________________________ район _____________________________│
│ город (село) ______________________ улица _________________________ дом ________ кв. _______│
│                         ┌──┐           ┌──┐                                                      │
│ 7. Местность: городская │1 │, сельская │2 │ │
│ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ │
│ 8. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка (фамилия плода) ______________________________________│
│                 ┌──┐          ┌──┐                                                               │
│ 9. Пол: мальчик │1 │, девочка │2 │ │
│ └──┘ └──┘ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│ 10. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре │1 │, дома │2 │, в другом месте │3 │ │
│ └──┘ └──┘ └──┘ │
│ │
│ ------------------------------------- линия отреза ------------------------------------------ │
│ ┌───────────────────────────────────────────┐   ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ │Министерство здравоохранения и социального │ │Код формы по ОКУД ______________________ ││
│ │развития Российской Федерации │ │ ││
│ │ │ │Медицинская документация ││
│ ├───────────────────────────────────────────┤ ├───────────────────────────────────────────────┤│
│ │Наименование медицинской организации │ │Учетная форма N 106-2/у-08 ││
│ │ │ │Утверждена приказом Минздравсоцразвития России ││
│ │__________________________________________ │ │от 26 декабря 2008 г. N 782н ││
│ │адрес ____________________________________ │ │ ││
│ │ │ │ ││
│ │Код по │ │ ││
│ │ОКПО ______________________________ │ │ ││
│ │Для врача, занимающегося частной практикой:│ │ ││
│ │номер лицензии на медицинскую деятельность │ │ ││
│ │_________________________________________ │ │ ││
│ │адрес ________________________ │ │ ││
│ └───────────────────────────────────────────┘ └───────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌───────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────────────────┐│
│ │
│ МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ │
│ СЕРИЯ ________ N _________ │
│ Дата выдачи "___"_____________ 20 _____г. │
│ окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть) │
│ серия_________N____ "___"___________20___г. │
│ │
│ 1. Роды мертвым плодом: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _________│
│ 2. Ребенок родился живым: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _______│
│ и умер: число ________, месяц _________, год ______, час. _______, мин. _________ │
│                                      ┌──┐                  ┌──┐              ┌──┐                │
│ 3. Смерть наступила: до начала родов │1 │, во время родов │2 │, после родов │3 │, │
│ └──┘ └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│               ┌──┐                                                                               │
│ неизвестно │4 │ │
│ └──┘ │
│ ┌──┐ │
│ │
│ Мать Ребенок (плод) │
│__________________________________________________________________________________________________│
│ 4. Фамилия, имя, отчество________________________ │12. Фамилия ребенка (плода)__________________│
│ _________________________________________________ │_____________________________________________│
│                  ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐     │                                             │
│ 5. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │13. Место смерти (мертворождения): │
│ матери └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ │ │