Действующий
независимо от их организационно-правовых форм возложенных на них
индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида и
индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида
мероприятий в федеральные государственные учреждения медико-социальной
________________________________________________________________________
(наименование и адрес федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы, в которое направляется информация об
исполнении мероприятий, предусмотренных индивидуальной программой
реабилитации или абилитации инвалида и индивидуальной программой
реабилитации или абилитации ребенка-инвалида (далее соответственно -
ИПРА инвалида, ИПРА ребенка-инвалида)
________________________________________________________________________
(наименование и адрес органа исполнительной власти субъекта Российской
Федерации, регионального отделения Фонда социального страхования
Российской Федерации (далее - региональное отделение Фонда),
предоставляющего информацию об исполнении мероприятий, возложенных на
него ИПРА инвалида, ИПРА ребенка-инвалида)
________________________________________________________________________
(контактные данные работника органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации, регионального отделения Фонда, уполномоченного на
предоставление информации об исполнении мероприятий, предусмотренных
ИПРА инвалида, ИПРА ребенка-инвалида (Ф.И.О., должность, номер телефона,
1. Общие данные об инвалиде (ребенке-инвалиде)
ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) N _____к протоколу
проведения медико-социальной экспертизы гражданина
N _____ от "__" _________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________
2. Дата рождения: день _____ месяц _____ год _____
3. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число
полных месяцев): __________
4. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается
адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида
(ребенка-инвалида), выехавшего на постоянное жительство за пределы
Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):
4.1. государство: __________________________
4.2. почтовый индекс: ______________________
4.3. субъект Российской Федерации: _________________
4.4. район: __________________________
┌─┐
4.5. населенный пункт (4.5.1. │ │ городское поселение
┌─┐ └─┘
4.5.2. │ │ сельское поселение): _____________________________________
4.6. улица: _____________________________________
4.7. дом/корпус/строение: _________________/_____________/ _____________
4.8. квартира: ___________________
┌─┐
5. Лицо без определенного места жительства │ │
└─┘
