подтверждающего полномочия представителя │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │              │  ______________________   __________________________
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              │     (личная подпись)         (Инициалы. Фамилия)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │              │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

______________________________

(1) Отчество указывается при наличии.

(2) К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.

(3) При наличии печати.

СТР. ______

Приложение к заявлению о выдаче свидетельства

о регистрации лица, совершающего операции с

бензолом, параксилолом или ортоксилолом

ПЕРЕЧЕНЬ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ МОЩНОСТЕЙ,

НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ЛИЦА,

СОВЕРШАЮЩЕГО ОПЕРАЦИИ С БЕНЗОЛОМ, ПАРАКСИЛОЛОМ ИЛИ

ОРТОКСИЛОЛОМ

по состоянию на ________________

(дата)

_________________________________________________________________________

(наименование организации (фамилия, имя, отчество*(1) индивидуального

предпринимателя))

_______________________________________________________ ИНН______________

(место нахождения организации или место жительства

индивидуального предпринимателя)

Наименование производственных мощностей	КПП*(2)	Адрес места нахождения мощностей*(3)	Реквизиты документов, подтверждающих право собственности (право владения и (или) пользования) на мощности
1	2	3	4

Руководитель организации или

индивидуальный предприниматель _________________ М.П*(4).________________

(личная подпись) (Фамилия, И.О.*(1))

Дата ______________

______________________________

*(1) Отчество указывается при наличии.

*(2) Указывается КПП организации и всех ее обособленных подразделений, по месту нахождения которых осуществляется заявленный вид деятельности.

*(3) Указываются адреса мест нахождения мощностей, необходимых для получения свидетельства.

*(4) При наличии печати.

ЖУРНАЛ

РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЙ О ВЫДАЧЕ СВИДЕТЕЛЬСТВ О РЕГИСТРАЦИИ ЛИЦА, СОВЕРШАЮЩЕГО ОПЕРАЦИИ С

БЕНЗОЛОМ, ПАРАКСИЛОЛОМ ИЛИ ОРТОКСИЛОЛОМ

N п/п	Наименование организации (фамилия, имя, отчество*(1) индивидуального предпринимателя)	ИНН/ КПП	Дата представления в налоговый орган заявления о выдаче свидетельства (дата регистрации)	Общее количество листов представленных документов	Деятельность по производству продукции нефтехимии осуществляется (указать: 1 - при наличии в собственности (на праве владения и (или) пользования) заявителя мощностей по производству продукции нефтехимии; 2 - при наличии в собственности организации, в которой организация-заявитель владеет более чем 50% уставного (складочного) капитала (фонда) общества с ограниченной ответственностью либо голосующих акций акционерного общества) мощностей по производству продукции нефтехимии; 3 - на основе договора об оказании заявителю услуг по производству продукции нефтехимии)	Решение, принятое по результату рассмотрения заявления*(2)	Свидетельство (дата и регистрационный номер)*(3)	Отметка о выдаче (направлении) заявителю свидетельства или решения об отказе в выдаче свидетельства*(4)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

______________________________

*(1) Отчество указывается при наличии.

*(2) Указывается: "Решение о выдаче (об отказе в выдаче) свидетельства, дата и номер".

*(3) Ставится прочерк, если в графе 7 указано решение об отказе в выдаче свидетельства.

*(4) В случае выдачи на руки указывается: "Фамилия, Инициалы лица, получившего свидетельство или решение об отказе в выдаче свидетельства", "документ, удостоверяющий личность (серия, N , кем и когда выдан)", "доверенность (дата и номер). В случае направления по почте указывается: "направлено по почте и дата".

Бланк _________________________________

налогового органа _________________________________

от ____________ N ______ _________________________________

(наименование и адрес организации