в настоящем заявлении, подтверждаю: │ Сведения о представлении заявления

┌─┐                                                    │
│ │ 1 - руководитель организации( индивидуальный       │                                           ┌─┬─┐
└─┘     предприниматель)                               │     Данное заявление представлено (код)   │ │ │

┌─┐ │

┌─┐                                                    │                                           └─┴─┘
│ │ 2 - представитель(2) организации (индивидуального  │
└─┘     предпринимателя).                              │

┌─┐ │ └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              │               ┌─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │              │  Заявление на │ │ │ │ страницах
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              │               └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │              │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              │  с приложением подтверждающих     ┌─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              │  документов или их копий на       │ │ │ │  листах
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │              │                                   └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ документов или их копий на │ │ │ │ листах

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              │                            ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
         (Инициалы. Фамилия)                           │  Дата представления        │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                                                       │  заявления                 └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

                                                       │                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер контактного телефона                             │  Зарегистрировано за N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              │                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

                    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐              │
Подпись_____________│ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │              │
        (МП(3)      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘              │

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

(дата) │

Наименование документа, │

подтверждающего полномочия представителя │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │              │  ______________________   __________________________
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              │     (личная подпись)         (Инициалы. Фамилия)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │              │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

______________________________

(1) Отчество указывается при наличии.

(2) К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.

(3) При наличии печати.

СТР. ______

Приложение к заявлению о выдаче свидетельства

о регистрации лица, совершающего операции с

бензолом, параксилолом или ортоксилолом

ПЕРЕЧЕНЬ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ МОЩНОСТЕЙ,

НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ЛИЦА,

СОВЕРШАЮЩЕГО ОПЕРАЦИИ С БЕНЗОЛОМ, ПАРАКСИЛОЛОМ ИЛИ

ОРТОКСИЛОЛОМ

по состоянию на ________________

(дата)

_________________________________________________________________________

(наименование организации (фамилия, имя, отчество*(1) индивидуального

предпринимателя))

_______________________________________________________ ИНН______________

(место нахождения организации или место жительства

индивидуального предпринимателя)

Наименование производственных мощностей	КПП*(2)	Адрес места нахождения мощностей*(3)	Реквизиты документов, подтверждающих право собственности (право владения и (или) пользования) на мощности
1	2	3	4

Руководитель организации или

индивидуальный предприниматель _________________ М.П*(4).________________

(личная подпись) (Фамилия, И.О.*(1))