Действующий
* Перечень лекарственных средств, которые заявитель готов производить составляется и подписывается отдельно для каждого места производства лекарственных средств (для каждого территориально обособленного подразделения и объекта).
"__" __________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _______________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Приложение N 2
к заявлению о предоставлении
лицензии
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что _______________________, представитель
(Ф.И.О.)
соискателя лицензии (лицензиата) ___________________________ представил,
(наименование юридического лица)
а лицензирующий орган ________________________________________ принял от
(наименование лицензирующего органа)
соискателя лицензии (лицензиата)
"__" ____________ 200___ г. за N _____________________________
следующие документы для предоставления лицензии (переоформления,
продления в порядке переоформления) на осуществление деятельности по
производству лекарственных средств
N
п/п
Наименование документа
Кол-во листов
Примечание
1
Заявление о предоставлении лицензии (переоформлении, продлении в порядке переоформления)
2
Перечень лекарственных средств, которые заявитель готов производить
3
Копии учредительных документов*
4
Копия титульного листа промышленного или пускового регламента вновь создаваемого производства, согласованного и утвержденного в установленном порядке
5
Копии патентов Российской Федерации (свидетельств на товарные знаки) или лицензионных договоров, разрешающих производство патентованных лекарственных средств (использование интеллектуальной собственности)*
6
Копия документа, подтверждающего согласие органов местного самоуправления на размещение производства лекарственных средств на соответствующей территории
7
Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии производства лекарственных средств требованиям санитарных правил*
8
Копии документов, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, помещений и оборудования, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности*
9
Копии документов, подтверждающих соответствующую лицензионным требованиям и условиям квалификацию специалистов, ответственных за производство, качество и маркировку лекарственных средств*
10
Информация о предприятии (мастер-файл), свидетельствующая о наличии у лицензиата/соискателя лицензии возможности выполнения лицензионных требований и условий
11
Платежное поручение с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины) за предоставление лицензии
12
Копия действующей лицензии (если имеется)
13
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
14
Прочие документы, не входящие в обязательный перечень, представляемые по усмотрению заявителя (указать)
______________________________
* Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригиналов.
Документы сдал ______________ Документы принял ____________
______________________________ ______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) М.П. (Ф.И.О., должность, подпись)
Приложение N 2
к приказу Федеральной
службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития
от 18 марта 2008 г. N 1870-Пр/08
Регистрационный номер ___________________________________ от __________
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
Штамп организации-заявителя ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
на осуществление деятельности по производству лекарственных средств
N ________________, выданного _____________________________________
(регистрационный) (наименование лицензирующего органа)
на срок с _______ по ____________
в связи с:
┌──┐
│ │ реорганизацией юридического лица в форме преобразования
└──┘
┌──┐
┌──┐
│ │ изменением наименования юридического лица
└──┘
┌──┐
┌──┐
│ │ изменением места нахождения юридического лица
└──┘
┌──┐
┌──┐
│ │ изменением адреса(ов) мест осуществления лицензируемого вида
└──┘ деятельности юридическим лицом
┌──┐
┌──┐
│ │ реорганизацией юридических лиц в форме слияния
└──┘ (нужное указать)
┌──┐

Организация-заявитель

N
п/п
Сведения о лицензиате
Сведения об организации-заявителе, подтверждающие произошедшие изменения
1
2
3
4
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2
Сокращенное наименование*
3
Фирменное наименование*
4
Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности(адреса территориально обособленных подразделений и объектов)1.1.
2.2.
6
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7
Основной государственный регистрационный номер
8
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лицВыдан ____________
_________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _____Бланк: серия _____N _____________
Выдан ________________
___________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______Бланк: серия _______N _______________
9
Идентификационный номер налогоплательщика
10
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
11
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органеВыдан _____________
_________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ________Бланк: серия ________N _____________
Выдан ________________
____________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ___________Бланк: серия ___________N ________________
15
Контактный телефон, факс
16
Адрес электронной почты