Действующий
Регистрационный номер ___________________________________ от __________
(заполняется лицензирующим органом)
Штамп организации-заявителя ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству
N п/п | | Сведения о заявителе |
1 | 2 | 3 |
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
2 | Сокращенное наименование* | |
3 | Фирменное наименование* | |
4 | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |
5 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адреса территориально обособленных подразделений и объектов), телефон | 1.2. |
6 | Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса) | |
7 | Основной государственный регистрационный номер | |
8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________Бланк: серия ________ N _________ |
9 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
10 | Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе | Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________Бланк: серия ___________ N _______ |
11 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | |
12 | Контактный телефон, факс | |
13 | Адрес электронной почты | |
______________________________
в лице ________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании _____________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
предоставить лицензию на производство лекарственных средств с
Достоверность представленных документов подтверждаю
*. Обязуюсь в
случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места
осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15
дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением
соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.
"__" __________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _______________________
_____________________________
* Заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы в день поступления в лицензирующий орган принимаются по описи (
приложение N 2)
Приложение N 1
к
заявлению о предоставлении
лицензии
(с изменениями от 7 июля 2010 г.)
Перечень лекарственных средств,
которые заявитель готов производить
________________________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии/лицензиата с указанием
организационно-правовой формы)
________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
________________________________________________________________________
(адрес места производства лекарственных средств, перечисленных в
N п/п | Наименование лекарственного средства, лекарственная форма, дозировка | Регистрационный номер | Нормативный документ |
1 | | | |
2 | | | |
3 | | | |
| | | |
| | | |
| | | |
______________________________
* Перечень лекарственных средств, которые заявитель готов производить составляется и подписывается отдельно для каждого места производства лекарственных средств (для каждого территориально обособленного подразделения и объекта).
"__" __________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _______________________
Приложение N 2
к
заявлению о предоставлении
лицензии
Настоящим удостоверяется, что _______________________, представитель
