Действующий
┌──┐
│ │ изменением адреса(ов) мест осуществления лицензируемого вида
└──┘ деятельности юридическим лицом
N п/п | Сведения о лицензиате | Сведения об организации-заявителе, подтверждающие произошедшие изменения | |
1 | 2 | 3 | 4 |
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | ||
2 | Сокращенное наименование* | ||
3 | Фирменное наименование* | ||
4 | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | ||
5 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности(адреса территориально обособленных подразделений и объектов) | 1. | 1. |
2. | 2. | ||
6 | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
7 | Основной государственный регистрационный номер | ||
8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан ____________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____Бланк: серия _____N _____________ | Выдан ________________ ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______Бланк: серия _______N _______________ |
9 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
10 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | ||
11 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан _____________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________Бланк: серия ________N _____________ | Выдан ________________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________Бланк: серия ___________N ________________ |
15 | Контактный телефон, факс | ||
16 | Адрес электронной почты |
к приказу Федеральной
службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития
от 18 марта 2008 г. N 1870-Пр/08
N п/п | Сведения о лицензиате | Сведения об организации-заявителе, подтверждающие произошедшие изменения | |
1 | 2 | 3 | 4 |
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | ||
2 | Сокращенное наименование* | ||
3 | Фирменное наименование* | ||
4 | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | ||
5 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности(адреса территориально обособленных подразделений и объектов) | 1. | 1. |
2. | 2. | ||
6 | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
7 | Основной государственный регистрационный номер | ||
8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан __________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______Бланк: серия ______N ____________ | Выдан __________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______Бланк: серия ______N ____________ |
9 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
10 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | ||
11 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан __________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______Бланк: серия ______N ____________ | Выдан __________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______Бланк: серия ______N ____________ |
15 | Контактный телефон, факс | ||
16 | Адрес электронной почты |